Enfermedad de Graves, o bocio tóxico difuso,

Graves es la Causa más frecuente de hipertiroidismo en la infancia, 15% de la enfermedad tiroidea infantil.

Descrita por sir Robert Graves a principios del siglo xix 

La incidencia ha aumentado y más con otras enfermedades autoinmunitarias. 

MAS ADOLESCENTES

MAS MUJERES

TSH indetectable en suero y T 4 libre y T 3 libre muy altos.

abs contra los receptores de la TSH, con valores variables

Las cifras de anticuerpos son más altas en los niños de 5 años o menos y en los que tienen una presentación clínica inicial grave.

Abs contra receptores de TSH establece el diagnóstico, su ausencia o baja concentración no excluyen el diagnóstico y puede deberse a insensibilidad del análisis o la producción intratiroidea de abs. 

Evoluciona lento por meses.

Los síntomas iniciales son los típicos del hipertiroidismo: 

nerviosismo

cambios emocionales

insomnio 

disminución del rendimiento escolar

Seguidos de adelgazamiento

sudación

palpitaciones

intolerancia al calor

malestar general. 

En la mayoría hay un bocio liso, duro e indoloro. 

***etiología infecciosa de la enfermedad de Graves.

Hay susceptibilidad genética.

Tratamiento. 

Disminuir producción y secreción de hormonas tiroideas, no se conocen métodos satisfactorios para corregir la alteración inmunitaria. 

El tratamiento actual consiste en:

Medicamentos antitiroideos.

Ablación con I radiactivo.

Resección tiroidea.

la mayoría inician tratamiento con metimazol (MTH).

Reducen producción de hormonas tiroideas por inhibir la organificación del yoduro en las células del folículo y el acoplamiento de las yodotirosinas, reducción de anticuerpos antitiroideos.

MTH tiene mayor potencia, semivida más larga y mejor cumplimiento debido a dosificación de una vez al día. 

La dosis es 0,5 a 1 mg/kg/día, con una dosis máxima de 30 mg/día. 

La dosis diaria de MTH debería reducirse a 10 mg cuando el paciente se encuentre eutiroideo, con cifras normales de T 3 y T 4 . 

Provoca disminución del tamaño de la glándula tiroidea en 50% de los pacientes. 

Se deberían controlar las concentraciones de hormonas tiroideas. 

El aumento de tamaño de la glándula tiroidea con tratamiento indica o bien una intensificación de la enfermedad o bien un hipotiroidismo debido al tratamiento excesivo.

Los efectos secundarios del MTH son, entre otros, náuseas, reacciones cutáneas leves, urticaria, artralgias, artritis y episodios febriles. A menudo, estos se relacionan con la dosis y, por lo general, aparecen durante los primeros 6 meses de tratamiento.  La reacción más grave es la agranulocitosis, que afortunadamente ocurre en menos del 1% de los pacientes. Se recomienda el tratamiento con antibióticos parenterales durante el período de recuperación

La posibilidad de efectos teratógenos o carcinógenos del  I en niños y adolescentes también es motivo de preocupación. 

El objetivo del tratamiento médico de la enfermedad de Graves es permitir la resolución natural del proceso autoinmunitario subyacente.

la tasa de remisión de la enfermedad es aproximadamente del 25% después de 2 años de tratamiento, con una remisión adicional del 25% cada 2 años a partir de entonces. 

Un estudio actual mostró que la tasa de remisión acumulada aumentaba con la duración del tratamiento con fármacos antitiroideos hasta 5 años. 

La remisión se logró en el 46% de los pacientes en general, pero los niños presentan una menor probabilidad de remisión en comparación con los adultos. 

Se sabe que los niños prepúberes presentan una tasa de remisión aún más baja. 

El objetivo del tratamiento definitivo es el hipotiroidismo permanente, que se asocia con una relativa facilidad de abordaje, bajo riesgo relacionado con el tratamiento de reposición tiroideo, una evolución de la enfermedad más predecible y una vigilancia analítica menos frecuente. 

Los aspectos que se deben tener en cuenta al seleccionar entre la resección quirúrgica y el  I radiactivo para niños y adolescentes son la edad, el tamaño del bocio y la presencia de nódulos, la accesibilidad a un cirujano pediátrico de tiroides de gran volumen asistencial, la oftalmopatía asociada, el embarazo y la elección del paciente/familia. 

Se debería analizar la tiroidectomía total sobre el tratamiento con  I para niños menores de 10 años, bocios más de tres veces aumentados de tamaño o con síntomas compresivos o de las vías respiratorias, la presencia de nódulos, una proptosis considerable con oftalmopatía activa, el deseo de la rápida consecución de un hipotiroidismo y si la paciente está embarazada o está pensando en la posibilidad de un embarazo.

Tanto la resección como la ablación con  I radiactivo presentan complicaciones. Las ventajas del tratamiento con  I son, entre otras, la eficacia, la seguridad, la facilidad de administración y un coste relativamente bajo.

Ablación con yodo frente a tiroidectomía total para la enfermedad de Graves en niños

Indicación de tratamiento definitivo
Resistencia a la medicación Reacción intensa a la medicación Fracaso de la remisión después de 5 años de tratamiento Incumplimiento con los medicamentos Síntomas persistentes a pesar de concentraciones hormonales normales Transición vital (p. ej., mudarse para acudir a la universidad)

Ablación con yodo	Tiroidectomía total
Edad > 10 años Bocio < 3 veces aumentado de tamaño Sin accesibilidad a un cirujano tiroideo pediátrico Alto riesgo quirúrgico debido a enfermedades concomitantes Elección del paciente/familia Aspectos económicos	Edad < 10 años Bocio > 3 veces aumentado de tamaño Síntomas compresivos o de vías respiratorias Presencia de nódulos Proptosis importante Embarazada o pensando en un embarazo

En los pacientes sometidos a una tiroidectomía por enfermedad de Graves, se debería administrar medicación antitiroidea para reducir las cifras de T 3 y T 4 al intervalo normal antes de la operación.