Válvulas uretrales posteriores
Las válvulas de uretra posterior (VUP) son la causa más frecuente de obstrucción de las vías urinarias inferiores (OVUI) en varones, con una incidencia de 1 de cada 5.000-8.000 nacimientos de varones.
Evaluación radiográfica
En la ecografía, se observa ureterohidronefrosis bilateral considerable y una vejiga distendida de paredes gruesas.
La diferenciación corticomedular es un signo pronóstico favorable respecto de la función renal
los riñones ecógenos o los quistes subcorticales y la pérdida de diferenciación corticomedular son signos desfavorables. La ecografía suprapúbica o perineal muestra una uretra dilatada, que es patognomónica de VUP.
La cistouretrografía miccional (CUMS) es el único estudio radiográfico que establece de manera definitiva el diagnóstico de VUP ( fig. 57.2 ). Las válvulas aparecen como una imagen radiolúcida definida en la uretra prostática distal. La uretra posterior está dilatada y alargada. La vejiga está trabeculada con celdas y divertículos, y hay hipertrofia del cuello vesical. Se observa RVU unilateral en el 25% de los lactantes con VUP y RVU bilateral en el 25%.
En ambos estudios, la localización de las válvulas está marcada con una flecha y la uretra posterior se identifica con un asterisco. (A) No hay evidencia de reflujo vesicoureteral. (B) Se observa reflujo de grado V bilateral, masivo.
Tratamiento inicial
El tratamiento inicial de los recién nacidos puede centrarse no solo en la descompresión vesical, sino también en cualquier grado de dificultad respiratoria que pueda requerir reanimación pulmonar inmediata con intubación endotraqueal y ventilación con presión positiva.
Si hay ascitis urinaria, puede ser necesaria la paracentesis para corregir el desequilibrio hidroelectrolítico y/o mejorar la ventilación.
Se puede descomprimir la vejiga con una sonda alimentaria de 5 u 8 Fr. A veces, es difícil introducir la sonda debido a la dilatación significativa de la uretra prostática y la hipertrofia del cuello vesical, así como a la obstrucción valvular.
han descrito el uso de una endoprótesis doble J de 12 cm de 6 Fr para la descompresión de la vejiga después del nacimiento.
Observaron que una sonda alimentaria de 5 Fr y una sonda de Foley de 6 Fr drenan con mayor lentitud que el doble J, debido a su menor área luminal transversal.
Pueden sobrevenir acidosis metabólica e hiperpotasemia si la función renal está alterada. La consulta con un nefrólogo pediátrico es inestimable, porque los trastornos metabólicos secundarios a insuficiencia renal y nefropatía terminal inducen alteraciones del crecimiento somático que requieren seguimiento a largo plazo.
Ablación valvular primaria
Si se produce sangrado uretral, la coagulación debe practicarse de forma cuidadosa, porque puede haber lesión de la uretra o los conductos eyaculadores en caso de cauterización excesiva. Después de la ablación valvular, se deja una sonda alimentaria pediátrica durante 1-2 días.
(A) En esta imagen, después de distender la vejiga con glicina, se ha retirado de manera cuidadosa el cistoscopio hacia la uretra posterior, hasta la altura del verumontanum («veru»). Se suspende la entrada de glicina y se aplica una suave presión sobre la vejiga distendida. Se visualizan las valvas valvulares y se observa que son parcialmente obstructivas. (B) Esta vista cistoscópica muestra la incisión de la valva valvular izquierda en la posición de las 5 en la esfera del reloj. La «J» oblicua muestra la dirección del electrodo detrás de la valva valvular delgada.
CUMS y una ecografía renal a las 2-4 semanas de la ablación para confirmar la rotura satisfactoria de la válvula y valorar las vías urinarias superiores y el vaciamiento vesical. Además, se debe controlar de manera meticulosa la función renal. La ablación valvular es exitosa en > 90% de los pacientes. La complicación más frecuente es la ablación valvular incompleta, en cuyo caso se necesita una segunda cistoscopia y la incisión de la válvula. La estenosis uretral es infrecuente si se utilizan endoscopios pequeños y se evita el cauterio.
Derivación urinaria transitoria
Una alternativa a la ablación valvular primaria es la vesicostomía cutánea
utilizar este abordaje en caso de ureterohidronefrosis grave, ascitis urinaria o RVU de alto grado con deficiente función renal.
Es necesario el drenaje de las vías urinarias superiores para mantener la función renal existente.
La técnica más popular fue descrita originalmente por Blocksom y popularizada por Duckett.
Se practica una pequeña incisión transversal en el punto medio entre el ombligo y la sínfisis del pubis, y se lleva hasta la piel la cúpula de la vejiga.
La vesicostomía debe calibrarse hasta 24-26 Fr para evitar la estenosis.
La dilatación diaria del estoma con un gotero médico plástico ayuda a prevenir su contracción.
Las complicaciones son estenosis y prolapso del estoma si se exterioriza la pared anterior de la vejiga en lugar de la cúpula vesical.
No se debe practicar ablación valvular en el momento de la vesicostomía, porque la uretra permanecerá «seca» y es probable la estenosis.
Una vesicostomía permite que la vejiga cumpla un ciclo y crezca a bajas presiones, y no reduce la capacidad vesical. En estos recién nacidos, se debe mantener la profilaxis antibiótica.
Este diagrama describe la ureterostomía cutánea de Sober en T, que es el método preferido de los autores para la derivación proximal en pacientes con válvulas de uretra posterior. El uréter proximal se secciona y exterioriza sobre la pared abdominal. Luego, se anastomosa el segmento ureteral distal a la pelvis renal.
La creatinina nadir definida como la creatinina más baja durante el primer año posterior al diagnóstico se ha utilizado como un indicador de pronóstico frecuente de evolución renal en niños con VUP
La VC se define como la pendiente de elevación o descenso de la creatinina sérica durante los primeros 5 días que siguen a la descompresión vesical.
La visualización de la diferenciación de la unión corticomedular en la ecografía renal también se asocia con una evolución favorable
Los factores pronósticos adversos son RVU bilateral, persistencia de creatinina sérica por encima de 1 mg/dl después del tratamiento inicial, detección de pequeños quistes renales subcapsulares (indicativos de displasia renal), ecogenicidad renal aumentada y pérdida de la diferenciación corticomedular (DCM).
Además, no lograr la continencia diurna es una indicación de inestabilidad vesical y disinergia detrusor-esfínter (DDE), que pueden causar presiones elevadas en las vías urinarias superiores y deterioro gradual de la función renal.
En la presentación inicial de VUP, se observa RVU en alrededor del 50% de los niños.
Hasta el 50% de los niños con VUP tienen incontinencia diurna concurrente hasta etapas tardías de la infancia
