Prepucio
El prepucio es la cobertura anatómica del glande, formado por una capa externa y una capa interna con inserciones tanto en el cuerpo como en la corona.
La inervación del prepucio difiere de la del glande, que está inervado por terminaciones nerviosas libres con sensibilidad protopática. Como resultado de estas diferencias, se considera que la mucosa interna del prepucio forma parte del tejido peniano erógeno.
Los problemas de disfunción sexual (incapacidad de eyacular, falta de interés, eyaculación prematura, dolor durante la actividad sexual, falta de disfrute de la actividad sexual) parecen ser ligeramente más prevalentes en hombres no circuncidados.
Fimosis
Indicaciones médicas
La imposibilidad de retraer el prepucio de un recién nacido se debe a la queratinización incompleta del glande y no es patológica.
La fimosis es la imposibilidad de retraer el prepucio. La fimosis verdadera se asocia con un orificio prepucial blanco, cicatrizado, muy frecuente antes de la pubertad, y es una indicación de circuncisión
La balanitis xerótica obliterante es una esclerosis distal anular del prepucio, de coloración blancuzca o con formación de placas, que puede afectar al prepucio, el glande o el meato uretral, y también es una indicación de circuncisión
La fimosis se define como la incapacidad para retraer el prepucio
fimosis fisiológica está presente ya que las adherencias entre el prepucio y el glande impiden la retracción del prepucio. A medida que el niño crece, las dos capas comienzan a separarse a medida que se acumulan restos epiteliales desprendidos, o esmegma, entre ellas, definiendo este plano. Este esmegma se conoce comúnmente como "perlas de prepucio" y el padre sin educación puede confundirlo con infección o purulencia. Con erecciones espontáneas y manipulación natural, más del 90 % del prepucio se vuelve retráctil entre los 3 y 4 años de edad.
En niños mayores de 4 años que no pueden retraer el prepucio y presentan síntomas con episodios de postitis o balanopostitis o distensión del prepucio al vaciar, una prueba de crema de betametasona (0,05 %) dos veces al día durante 1 a 2 meses permite la prepucio para retraerse en hasta el 90% de los niños.
Para aquellos refractarios al tratamiento con corticosteroides, está indicada una hendidura dorsal temporal, prepucioplastia (agrandamiento quirúrgico del anillo fimótico) o circuncisión.
Circuncisión
COMPLICACIONES MENOS DEL 1% El riesgo de circuncisión es generalmente bajo en series más grandes (<1%) e incluye sangrado, infección, separación de la piel, adherencias, extirpación de demasiada o muy poca piel y estenosis del meato.
Las dos principales técnicas utilizadas en neonatos son el Plastibell y el clamp Gomco.
el Plastibell tiene más problemas con la infección
Gomco tiene más problemas con la separación
pinza de Mogan conlleva el riesgo adicional de lesionar el glande, y esta técnica debe limitarse a personas debidamente capacitadas en su uso.
Las circuncisiones de los recién nacidos se pueden realizar al lado de la cama o en el consultorio de manera segura hasta los 2 o 3 meses de edad.
Los autores abogan por el uso de anestésico local, ya sea por vía tópica o subcutánea antes del procedimiento.
La cantidad de prepucio interno y de piel del eje extirpados debe ser igual para evitar el riesgo de fimosis recurrente creando un pene oculto o enterrado debido a una cantidad inapropiadamente grande de prepucio interno residual.
Nunca se debe aplicar electrocauterio a la abrazadera de metal porque el pene puede desvascularizarse por completo.
En niños mayores, el procedimiento se realiza bajo anestesia general cuando el riesgo de la anestesia es mínimo (después de las 60 semanas de gestación). Debido a que los dispositivos de abrazadera se vuelven menos confiables en niños mayores y tienen un ajuste menos personalizado, en nuestra institución se utiliza una técnica quirúrgica a mano alzada. Las incisiones proximal y distal se marcan con cuidado antes de cortar con precisión, con la marca proximal cubriendo el margen coronal cuando se reduce cualquier almohadilla de grasa prepúbica prominente.
La circuncisión (resección del prepucio redundante) es una de las intervenciones quirúrgicas practicadas con mayor frecuencia en todo el mundo. Existe una amplia variabilidad en la tasa de circuncisión entre diferentes poblaciones.
Una razón frecuente para la circuncisión programada se centra en creencias religiosas. La Biblia declara que la circuncisión es el signo del pacto entre Dios y el pueblo de Israel.
La balanitis xerótica obliterante es una esclerosis distal anular del prepucio, de coloración blancuzca o con formación de placas, que puede afectar al prepucio, el glande o el meato uretral, y también es una indicación de circuncisión.
parafimosis cuando el prepucio se ha retraído por detrás de la corona y no puede ser llevado de nuevo sobre el glande. Esta también es una indicación de circuncisión.
La balanitis es una infección del glande, y la postitis es una infección del prepucio. Asimismo, la infección recidivante con cicatrización del prepucio es una indicación de circuncisión.
Circuncisión sistemática en el momento del nacimiento
En la fe judía, la circuncisión se practica al octavo día y, tradicionalmente, la realiza un mohel, un miembro de la fe capacitado en circuncisión. En países islámicos, cuando se practica, existe una amplia variabilidad de la edad en el momento de la circuncisión.
Los defensores de la circuncisión neonatal sistemática suelen citar tres ventajas: prevención de las infecciones urinarias (IU), prevención de enfermedades de transmisión sexual (ETS) y prevención de cáncer, tanto de pene como de próstata. Hay estudios que han mostrado que los individuos no circuncidados tienen un mayor riesgo de adquirir virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), virus del papiloma humano (VPH) y herpes genital.
la circuncisión neonatal se practica con un dispositivo, que puede ser un escudo, usado en la circuncisión judía tradicional; una pinza de Mogen; una pinza de Gomco, o una campana Plastibell. dado que algunos estudios han mostrado que los lactantes circuncidados sin analgesia tienen una respuesta al dolor más intensa a la vacunación a los 4 y 6 meses de edad, en comparación con los que reciben analgésicos.Otro estudio, que consideró el dolor en relación con el momento, recomendó circuncisión antes de los 8 días de vida. Se ha observado alivio eficaz del dolor de la circuncisión con paracetamol, crema tópica de lidocaína-procaína y bloqueos nerviosos locales. Un estudio mostró que un bloqueo anular subcutáneo con lidocaína al 1% sin adrenalina es muy eficaz para aliviar el dolor.la infección es una complicación potencial grave. Al practicar una circuncisión de Gomco, se prepara el campo estéril, y se separan por disección roma las adherencias entre el glande y la superficie interna del prepucio. La campana Plastibell permite estrangular el prepucio distal, con la consiguiente necrosis del tejido. Tras la preparación del campo estéril y la hendidura dorsal, se coloca la campana Plastibell de tamaño adecuado sobre el glande en el interior del prepucio ( fig. 60.4 ). Luego, se anuda una cuerda alrededor del prepucio y se ubica en un surco de la campana. Se recorta el exceso de prepucio y se separa el mango de la campana. En general, el remanente y el anillo de prepucio distal se desprenden en 7-14 días.
Por lo general, se administra un bloqueo caudal o un bloqueo del nervio dorsal del pene y del anillo al final del procedimiento para ayudar con el manejo del dolor posoperatorio.
Circuncisión manual
(A) Para una circuncisión manual, se practica la incisión inicial en la piel del cuerpo, dejando más piel ventralmente. (B) Luego, se practica una segunda incisión en el surco subcoronal (C) y se deja un manguito generoso. El recuadro muestra la cantidad de piel que se resecará. (D) Después, se extirpa el prepucio aislado y se sutura la piel del cuerpo a la piel subcoronal (E).
Se reseca menos piel de la superficie ventral. Se prosigue la disección hasta la fascia de Buck. Luego, se retrae el prepucio y se practica una incisión en el surco subcoronal, dejando un manguito generoso de piel subcoronal. Se debe evitar la lesión de la uretra en el plano ventral.
Complicaciones
Cuando se practica por manos experimentadas en condiciones estériles, la circuncisión tiene una baja tasa de complicación, entre el 2 y el 10%.
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