Dolor escrotal de comienzo súbito acompañado, o no, de tumefacción y eritema.
Reconocimiento temprano y el tratamiento inmediato debido a la posibilidad de torsión testicular como etiología, con daño isquémico permanente del testículo.
La mayoría de las afecciones no son urgentes, la diferenciación rápida entre torsión testicular y otras causas es crucial.
La edad en el momento de la presentación ayudará a estratificar el diagnóstico diferencial, porque la torsión del apéndice testicular/epididimario es más frecuente en varones prepuberales, mientras que la torsión testicular afecta más a menudo a recién nacidos y adolescentes.
Torsión testicular
Torsión del apéndice testicular/epidídimo
Epididimitis/orquitis
Hernia/hidrocele
Traumatismo/abuso sexual
Tumor
Edema escrotal idiopático (dermatitis, picadura de insecto)
Celulitis
Vasculitis (púrpura de Henoch-Schönlein)
| Duración de la torsión (h) | Rescate testicular (%) |
|---|---|
| < 6 | 85-97 |
| 6-12 | 55-85 |
| 12-24 | 20-80 |
| > 24 | < 10 |
Torsión testicular
La torsión testicular se debe al giro del cordón espermático que altera la perfusión testicular, lo que provoca infarto. Aun si no se reseca el testículo, el daño isquémico consiguiente afecta a la morfología y la fertilidad. ventana de 4-8 h antes de que sobrevenga un daño significativo,
probabilidad de rescate testicular declina de manera significativa más allá de las 6 h,
Existen dos tipos de torsión: intravaginal y extravaginal.
La torsión intravaginal es más frecuente en niños y adolescentes (en comparación con recién nacidos).
Se produce fijación anómala cuando la túnica vaginal se inserta en una porción más proximal del cordón espermático, lo que crea un mesorquio largo alrededor del cual puede girar el testículo. Entonces, el testículo adoptará una posición horizontal, y el testículo péndulo es vulnerable a la torsión con el movimiento de los miembros inferiores o la contracción cremastérica. Esta variante anatómica se describe típicamente como deformidad en «badajo de campana».
Se postula que la torsión se produce en la adolescencia, cuando el testículo crece con rapidez durante la pubertad y el aumento de masa predispone a que el testículo gire sobre un eje. Este mismo concepto describe el mayor riesgo de torsión después de un traumatismo testicular o en caso de patología maligna testicular.
La torsión extravaginal sobreviene en el período perinatal, porque la túnica vaginal no está fijada firmemente al dartos del escroto, lo que permite que el testículo y la túnica giren sobre el pedículo vascular.
Según la duración de la torsión testicular, el hemiescroto puede mostrar diversos grados de tumefacción y eritema, que pueden obliterar puntos de referencia anatómicos y dificultar más la exploración
El diagnóstico de torsión testicular suele ser evidente por la clínica y se trata mediante exploración escrotal inmediata.
La puntuación del Testicular Workup for Ischemia and Suspected Torsion (TWIST).
Los parámetros comprenden tumefacción testicular (2 puntos), testículo duro (2), ausencia del reflejo cremastérico (1), náuseas/vómitos (1) y testículo alto (1).
Un análisis de orina que revele piuria y bacteriuria es más indicativo de epididimitis/orquitis infecciosa, pero también puede hallarse en caso de torsión. La ecografía de alta resolución con flujo Doppler color y los estudios con radionúclidos permiten determinar el flujo sanguíneo testicular
la ecografía Doppler puede detectar enrollamiento del cordón espermático, que indica torsión, aun con flujo sanguíneo normal dentro del testículo.
Si se sospecha torsión testicular, pero es inevitable una demora en acceder a un quirófano, se puede intentar la detorsión manual. La detorsión se realiza con una rotación «en libro abierto» de medial a lateral, porque esta será la dirección correcta en dos tercios de los pacientes.
el testículo descenderá en el escroto y el paciente referirá alivio súbito del dolor. Si el primer intento no es eficaz, puede estar justificado un intento en dirección inversa
La exploración suele practicarse a través de una incisión en el rafe escrotal mediano. Se ingresa en el hemiescroto sintomático y se extrae el testículo, se practica la detorsión y se coloca sobre esponjas húmedas y tibias, mientras se explora el hemiescroto contralateral. Se debe fijar el testículo no afectado a la pared del escroto con múltiples suturas irreabsorbibles. La exclusión de la túnica vaginal permite una mejor fijación del testículo al escroto.
Si hay reperfusión del testículo que ha sufrido torsión o este sangra por la superficie seccionada, se debe fijar de la misma manera que el testículo contralateral.
Dolor testicular intermitente
El dolor testicular intermitente no es infrecuente en varones adolescentes y puede representar torsión intermitente con resolución espontánea.
El diagnóstico podría confirmarse mediante ecografía Doppler en el período sintomático. Si persiste el problema clínico pese a una exploración física normal, se debe considerar una exploración escrotal programada para investigar una deformidad en «badajo de campana», con orquiopexia bilateral.
Torsión testicular perinatal
El término torsión perinatal comprende episodios prenatales y posnatales, la mayoría de los cuales (75%) se producen antes del nacimiento.
La torsión prenatal se manifiesta por una masa escrotal dura, no dolorosa en la palpación, detectada en el momento del nacimiento, en general con coloración oscura de la piel subyacente y fijación de la piel a la masa. Estos hallazgos señalan infarto testicular secundario a una torsión previa.
La torsión posnatal se manifiesta por inflamación aguda del escroto, con eritema y dolor en la palpación.
se informa de que el escroto es normal en el momento del parto, lo que hace pensar en un episodio posnatal. Este diagnóstico exige exploración de urgencia, con detorsión y fijación bilateral.
si la torsión se produjera en el parto o inmediatamente antes de este, podría ser posible el rescate testicular. Una serie de 30 recién nacidos con torsión que fueron explorados dentro de las 6 h del nacimiento halló dos testículos que pudieron ser salvados y mostraban crecimiento normal 1 año más tarde.
Es evidente que la torsión posnatal impone la exploración de urgencia, porque se han comunicado tasas de rescate hasta del 40-50%, lo que es similar a lo observado en la torsión en etapas más tardías de la vida.
La exploración escrotal se practica a través de una incisión inguinal, porque en realidad puede haber un tumor testicular, y la incisión escrotal podría causar diseminación a los ganglios inguinales.
La exploración contralateral se practica a través de una incisión escrotal transversal, con colocación del testículo en una bolsa de dartos entre la fascia espermática externa del escroto y la fascia dartos.
Trastornos que simulan torsión testicular
Torsión de apéndices testiculares
La torsión de estos apéndices es autolimitada, y lo mejor es tratarla con antiinflamatorios no esteroideos y medidas de alivio, como compresas tibias. El dolor se resuelve a medida que el apéndice se infarta y se necrosa. A veces, puede convertirse en un cuerpo libre calcificado dentro de la túnica vaginal.
La torsión de los apéndices puede tener lugar en 5 sitios anatómicos:
péndice testicular
apéndice epididimario
paradídim
órgano de Giraldés
conducto deferente aberrante de Haller superior e inferior
Epididimitis
La epididimitis bacteriana verdadera es infrecuente en niños y representa el 10-15% de los casos de escroto agudo.
La infección bacteriana se extiende de la vejiga y la uretra al epidídimo en dirección retrógrada a través de los conductos eyaculadores, y puede asociarse con infección urinaria o uretritis clínica.
el dolor y la tumefacción escrotal son de comienzo lento y se agravan en días más que en horas.
La exploración revela induración, tumefacción y dolor en la palpación del hemiescroto. Un análisis de orina y urocultivo o un hisopado uretral en adolescentes sexualmente activos positivos confirman el diagnóstico.
En varones sexualmente activos, lo típico es detectar Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia, pero en niños menores, es más probable identificar patógenos urinarios habituales, incluidos coliformes y especies de Mycoplasma.
Cuando los estudios indican una infección bacteriana, se inicia tratamiento antibiótico adecuado, que se ajusta según los resultados de los cultivos. Si se observa epididimitis aguda en la exploración escrotal, se deben practicar cultivos, pero no se debe abrir el lado contralateral para no diseminar la infección. Al igual que en cualquier infección urinaria en un varón, se debe realizar una ecografía renal y vesical, y una cistouretrografía miccional después de la resolución de la infección. El reflujo vesicoureteral es el hallazgo más frecuente, pero también se puede hallar un uréter ectópico (hacia el conducto deferente, el conducto eyaculador o la vesícula seminal), obstrucción de los conductos eyaculadores o válvulas uretrales.
las infecciones víricas son una causa frecuente de epididimitis aguda, pero, en general, el diagnóstico es presuntivo.
La orquitis urliana es infrecuente y afecta a alrededor de un tercio de los varones pospuberales infectados
se han hallado infecciones por adenovirus, enterovirus, y virus de la gripe y de la parainfluenza. El tratamiento es sintomático, no están indicados antibióticos y el dolor suele ser autolimitado.
Edema escrotal idiopático
La tumefacción escrotal de etiología desconocida se denomina edema escrotal idiopático y, en general, afecta a niños de 5 a 9 años. El síndrome se caracteriza por la aparición insidiosa de tumefacción y eritema, que suele comenzar en el periné o la región inguinal y se propaga el hemiescroto. El tratamiento consiste en antihistamínicos o corticoesteroides tópicos. Si la celulitis es un problema, se pueden administrar antibióticos orales.
Púrpura de Henoch-Schönlein
La púrpura de Henoch-Schönlein es un síndrome vasculítico que puede afectar a la piel, las articulaciones y los aparatos digestivo y genitourinario. Hasta un tercio de los pacientes presentan dolor, eritema y tumefacción del escroto y el cordón espermático, la mayoría de las veces varones menores de 7 años.
Pese a la rareza de diagnósticos coincidentes, se han descrito pacientes con púrpura de Henoch-Schönlein y torsión testicular.
Traumatismo testicular
Otras afecciones
Otras causas de escroto agudo son hernia inguinal incarcerada, hidrocele, disfunción miccional y neoplasia. Los tumores testiculares pueden aparecer en el período neonatal y la primera infancia, aunque, en general, no se asocian con dolor ni con cambios de la pared escrotal. En la exploración, suelen ser firmes y deben evaluarse mejor mediante ecografía.
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