Estadio IV-S neuroblastoma

El grupo más inusual de pacientes con neuroblastoma son bebés menores de 18 meses con estadio IV-S. representan 30% de los pacientes con neuroblastoma en el primer año de vida. Se caracteriza por hepatomegalia producida por enfermedad metastásica extensa, metástasis subcutáneas y médula ósea positiva con un tumor primario que de otro modo se clasificaría como etapa I o II. 

Algunos bebés sucumben por complicaciones de su enfermedad en etapa IV-S en lugar de la progresión del tumor.  Las complicaciones de la hepatomegalia grave incluyen insuficiencia respiratoria, por la elevación significativa del diafragma por el hígado grande y lleno de tumor; coagulopatía; y compromiso renal resultante del síndrome compartimental abdominal por la masa.

Los vómitos pueden ocurrir debido a un cambio en el ángulo gastroesofágico relacionado con la elevación del diafragma, lo que resulta en reflujo gastroesofágico, desnutrición proteico-calórica y neumonía por aspiración. 

La nutrición parenteral total puede ser un complemento terapéutico útil.  

La mayoría de las muertes en los casos en etapa IV-S ocurren en bebés menores de 2 meses con síntomas graves relacionados con la hepatomegalia, que no toleran la terapia tan bien como los bebés mayores. 

La hepatomegalia sintomática causada por la infiltración tumoral puede beneficiarse de una dosis baja de radiación al hígado en el rango de 600 a 1200 Gy, administrada en dosis de 100 a 150 Gy/día.  Aunque se observa una reducción temprana en el tamaño del hígado y el edema periférico puede resolverse en unas pocas semanas, la resolución completa puede demorar de 6 a 15 meses. 

La resolución de la masa hepática probablemente esté más relacionada con el curso natural de la enfermedad en estadio IV-S que con la radioterapia. La administración de ciclofosfamida en dosis bajas de 5 mg/kg por día es una alternativa de tratamiento razonable. 

Algunos investigadores abogan por la inserción de una lámina de Silastic reforzada con Dacron para crear una hernia temporal en la pared abdominal ventral para acomodar el hígado agrandado y reducir la presión intraabdominal, se ha observado mortalidad por complicaciones sépticas. Para reducir el riesgo de infección recomiendan el uso de un parche interno de politetrafluoretileno para crear una hernia ventral temporal. 

El injerto puede retirarse por etapas a medida que la mayor parte de la masa hepática retrocede con el tiempo.

La supervivencia de los lactantes con metástasis a distancia es superior al 80 %, a menudo sin tratamiento específico. 

La mayoría de los pacientes con enfermedad en estadio IV-S (>  90 %) tienen factores genéticos y biológicos favorables, que incluyen expresión alta de Trk-A, ausencia de amplificación de MYCN , histología favorable y ausencia de evidencia de pérdida alélica del cromosoma 1p. sugiere que la mayoría de los tumores en estadio IV-S experimentan una regresión espontánea. 

La presencia de factores pronósticos genéticos y biológicos adversos sugiere que este subgrupo de pacientes (< 10%) requiere una terapia más agresiva. 

Es de interés que los lactantes con múltiples nódulos subcutáneos parecen tener el pronóstico más favorable. Esto puede deberse al aumento de la actividad inmunológica como resultado de la presencia del tumor en múltiples sitios. 

Los lactantes con enfermedad en estadio IV-S tienen niveles normales de expresión del antígeno de superficie del MHC de clase I, mientras que aquellos con estadios I a IV tienen niveles bajos. la expresión del antígeno MHC de clase I se asocia con una mayor amplificación de dMYCN oncogén en pacientes con enfermedad avanzada.

Los pacientes sintomáticos fueron tratados con ciclofosfamida 5 mg/kg por día durante 5 días y radiación hepática a una dosis de 4,5 Gy durante 3 días. Cinco de seis muertes ocurrieron en bebés sintomáticos menores de 2 meses. La supervivencia libre de eventos a 5 años fue del 86 % y la supervivencia general fue del 92 %. 

La intervención temprana es imperativa para IV-S con complicaciones potencialmente mortales (p. ej., hepatoesplenomegalia, coagulopatía, insuficiencia renal). 

También se requiere quimioterapia más agresiva en aquellos casos en los que el tumor demuestra más de 10 copias de MYCN , deleción del cromosoma 1p u otros marcadores biológicos adversos.  

La amplificación de MYCN se puede observar en 1 de 12 pacientes con tumores en estadio IV-S que desarrollan una enfermedad progresiva y mueren, a pesar de tener un estadio de pronóstico favorable.