Hombre-mujer: 2:1 a 3:1.
CLASIFICACION
- Sitio anatómico (ej. fractura de costilla, contusión pulmonar, laceración bronquial)
- Mecanismo (cerrado o penetrante)
- Amenaza para la vida (inmediata o potencial).
La mayoría de las lesiones contusas graves relacionadas con Vehículos motorizados en todos los grupos de edad, la proporción de niños lesionados como peatones es mucho mayor que la de los adultos.
Las causas de las lesiones torácicas penetrantes en los adolescentes son similares a las de los adultos, en su mayoría heridas por arma blanca y por arma de fuego.
Balines o perdigones disparados con pistolas de aire comprimido, pueden poner en peligro la vida.
Las causas de las lesiones penetrantes en los niños preadolescentes incluyen una serie de otros mecanismos inusuales, como el empalamiento por fragmentos de vidrio roto o varillas de metal.
En adultos, las fracturas de costillas son el tipo más común de traumatismo cerrado en el tórax.
En los niños, las contusiones pulmonares son las más frecuentes.
Laceraciones traqueobronquiales son más comunes en niños que en adultos, mientras que ocurre lo contrario para la ruptura traumática de la aorta.
Las lesiones torácicas más comunes son contusión pulmonar, neumotórax, hemotórax y fracturas de las costillas, esternón o escápula.
Las lesiones del corazón, la aorta, la tráquea, los bronquios y el diafragma son menos comunes pero potencialmente más peligrosas.
Las lesiones torácicas más frecuentes que ponen en peligro la vida son:
- Obstrucción de las vías respiratorias
- Neumotórax a tensión
- Hemotórax masivo T
- aponamiento cardíaco.
El neumotórax abierto y el tórax inestable masivo son raros.
Las lesiones del tórax mortales más comunes son: Contusión miocárdica, Rotura aórtica, rotura del diafragma y la rotura traqueobronquial. La ruptura esofágica es rara.
Las lesiones contusas comprendieron el 81 % de las lesiones torácicas en niños de 12 años o menos.
Lesiones penetrantes 58% de las lesiones torácicas en adolescentes.
Varias lesiones torácicas siempre requieren operación:
-Laceraciones de las vías respiratorias
-lesiones aórticas
-lesiones cardíacas y pericárdicas estructurales
-perforaciones esofágicas.
Los accidentes automovilísticos y las heridas por arma de fuego causan la gran mayoría de las lesiones torácicas pediátricas graves.
Niños CON vía aérea estrecha, propensa a la obstrucción, posición anterior y superior de la glotis, dificil intubación nasotraqueal y, no es adecuada en una emergencia.
La tráquea corta aumenta el riesgo de intubación endobronquial.
Aumento del consumo de oxígeno y la baja capacidad residual funcional de los niños los predisponen a la hipoxia.
Los niños pequeños dependen del diafragma para respirar, cualquier aumento en la presión intraabdominal agrava el problema al restringir LA RESPIRACION.
Las costillas de un niño son más flexibles.
Las fracturas de costillas son menos comunes en los niños por la elasticidad de la pared torácica, pueden ocurrir lesiones graves sin lesión de la pared torácica o signos externos de lesión.
La compresibilidad de la pared torácica puede explicar por qué la asfixia traumática es casi exclusiva de los niños y los traumatismos importantes de las vías respiratorias son mucho más comunes en los niños que en los adultos.
Las estructuras mediastínicas son más móviles en niños.
Neumotórax a tensión desplace el mediastino, compromete la ventilación del pulmón contralateral y dificultando el retorno de la sangre venosa al corazón.
Diagnóstico y Reanimación Inicial
-Las manifestaciones de la lesión torácica pueden ser inmediatas o retrasarse por horas o días.
Objetivo inicial--> descartar lesiones que pongan en peligro la vida:
1.Obstrucción de las vías respiratorias
2.Neumotórax a tensión
3.Hemotórax masivo
4.Taponamiento cardíaco.
Todas las víctimas de lesiones deben ser tratadas de acuerdo con los principios del Programa de Soporte Vital Avanzado en Trauma (ATLS) del Colegio Estadounidense de Cirujanos:
- 1.
Encuesta primaria
- 2.
Reanimación de funciones vitales
- 3.
Encuesta secundaria detallada
- 4.
Cuidado definitivo
Todos los niños con trauma torácico deben tener:
1. Oxígeno suplementario
2. 2 vías IV de gran calibre
3. 1 sonda nasogástrica para evitar la distensión gástrica.
Sonda NG también puede revelar una posición anormal del esófago o el estómago, lo que indica una lesión aórtica o un diafragma roto.
La sangre debe estar disponible para la transfusión.
Las lesiones potencialmente mortales deben identificarse y tratarse durante la fase de reanimación inicial del ATLS.
>>>>>>La primera prioridad es despejar y asegurar las vías respiratorias.
Puede ser necesaria la intubación endotraqueal.
Después de la intubación, se debe verificar la posición del tubo endotraqueal
>>>>>>>La segunda prioridad es asegurar una ventilación adecuada.
El neumotórax a tensión, debe tratarse antes de obtener una RX.
El neumotórax abierto o el tórax inestable masivo requieren intubación y ventilación asistida durante la reanimación inicial.
El shock persistente a pesar de administración de líquidos indica pérdida de sangre continua (PB abdominal). Si no se encuentra una causa obvia de hipovolemia, se debe considerar la posibilidad de un taponamiento pericárdico agudo; este trastorno puede aliviarse, temporalmente, mediante pericardiocentesis.
toracotomia indicaciones:
- sangrado masivo
- fuga masiva de aire
- taponamiento cardíaco.
La toracotomía de urgencias.
- 1.
Todos los casos de trauma torácico penetrante
- 2.
Trauma cerrado con deterioro agudo pero signos de vida en urgencias
- 3.
Trauma cerrado con signos de vida en la escena cuando la escena es en la proximidad del hospital
. INDICACIONES PARA TORACOTOMIA DE EMERGENCIA
- 1.
Herida penetrante del corazón o grandes vasos
- 2.
Sangrado intratorácico masivo o continuo
- 3.
Neumotórax abierto con defecto importante de la pared torácica
- 4.
Aortograma que indica lesión de la aorta o rama principal
- 5.
Fuga de aire masiva o continua POR lesión en una vía aérea importante
- 6.
Taponamiento cardíaco
- 7.
Perforación esofágica
- 8.
Rotura diafragmática
- 9.
Pulso impalpable con masaje cardiaco
La incisión para la toracotomía de emergencia: Pared torácica anterolateral izquierda 5o espacio intercostal. CON separador de costillas.
CON evidencia de taponamiento pericárdico, el pericardio debe abrirse longitudinalmente, anterior al nervio frénico. Las heridas cardíacas deben controlarse mediante presión directa y sutura simple.
SiN taponamiento cardíaco, pinzar la aorta descendente. Si el paciente tiene una lesión pulmonar masiva, el hilio se debe pinzar o torcer.
El siguiente paso es la revisión secundaria detallada. Los niños en accidentes automovilísticos, ocupantes como peatones, exigen evaluación cuidadosa. Historia de dificultad para respirar indica lesión torácica.
La respiración ruidosa puede deberse a lesión en las vías respiratorias o la presencia de material extraño, como sangre, mucosidad o vómito.
La desviación traqueal implica neumotórax a tensión o hemotórax masivo.
Ronquera, estridor u otra dificultad con la fonación sugieren lesión laríngea o traqueal directa.
Enfisema quirúrgico sugiere laceración traqueal o bronquial o esofágica.
Ingurgitación venosa yugular, hipotensión y pulso paradójico mayor de 10 mm Hg implica taponamiento cardíaco.
Revisar al paciente para detectar signos de coartación aórtica aguda, puede ser causada por lesión en la aorta torácica.
El signo más sensible de lesión cardíaca es la hipotensión o gran necesidad de líquidos que no se explica por el sangrado.
Una lesión cardíaca puede causar soplo sistólico fuerte.
La insuficiencia cardiaca congestiva aguda puede deberse a una lesión valvular o defecto septal ventricular traumático.
Predictores fuertes:
- Hipotensión
- Aumento de la frecuencia respiratoria
- Examen físico anormal del tórax
- Fractura de fémur asociada
- Escala de coma de Glasgow (GCS) inferior a 15.
Esto confirma la importancia de la evaluación clínica en niños con trauma cerrado.
Lesiones más frecuentes:
- Contusión pulmonar.
- Neumotórax.
- Fractura costal.
USG por el cirujano de cabecera ha demostrado ser útil para evaluar el traumatismo abdominal.
Util en el diagnóstico de neumotórax, hemotórax y derrame pericárdico.
RX PA y lateral, suficiente RX AP en decúbito supino.
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RX tórax debe repetirse al llegar al centro de trauma, incluso si ha sido trasladado desde otro hospital.
- Los signos de lesión torácica RX:
- Enfisema subcutáneo
- Fracturas de costillas u otras estructuras óseas
- Hemotórax
- Neumotórax
- Contusión
- Lesión parenquimatosa (p. ej., neumonía por aspiración), desplazamiento o ensanchamiento del mediastino
- Rotura diafragmática.
TAC brinda mayor detalle que las radiografías simples y es más sensible en el diagnóstico de neumotórax, fractura de costillas y contusión pulmonar. Puede ayudar en el diagnóstico de la ruptura del diafragma.
RX simples de tórax siguen siendo la herramienta de detección estándar para el traumatismo torácico.
Lesiones más comunes por TC son contusiones y laceraciones pulmonares.
Neumotórax por TC no son evidentes o se subestiman en las radiografías simples. TC DA mayor detalle que las radiografías simples en las contusiones pulmonares.
RX simples, son "un examen de detección general" para detectar lesiones torácicas y recomendó una TC mejorada dinámicamente en todos los casos de trauma torácico significativo diagnosticado clínicamente o mediante radiografía simple. En tales casos, la TC dará una mejor definición de las lesiones reconocidas y puede revelar lesiones ocultas que no son visibles en las radiografías simples.
TC reveló lesiones aórticas mortales, incluso cuando las radiografías simples de tórax eran normales.
TC de tórax de rutina en pacientes con trauma torácico importante..
Son útiles otras pruebas de diagnóstico, como:
Ecografía, la ecocardiografía transtorácica o transesofágica, la broncoscopia, gammagrafía ósea con radionúclidos, angiografía y la cirugía torácica asistida por video.
USG es más sensible que las RX de tórax anteroposterior (AP) en decúbito supino Y sensible a la TC en el diagnóstico de neumotórax traumático.
Uso de la cirugía torácica asistida por video para diagnosticar la ruptura pericárdica y la hernia del corazón.
Sospecha de abuso infantil, gammagrafía ósea con radionúclidos ayuda a detectar fracturas de costillas recientes.
RM es muy útil para definir lesiones en la columna torácica, cuando sospecha compromiso de la médula espinal.
La angiografía ha sido el estándar de oro para diagnóstico de las lesiones de aorta y sus principales ramas.
Existe una clara tendencia a utilizar la TC helicoidal como prueba inicial ante la sospecha de lesión aórtica.
Aortografía para casos probados para guiar la reparación.
USG transtorácica es útil para diagnosticar todo tipo de lesión cardíaca estructural y disfunción ventricular causada por contusión.
Ecocardiografía transtorácica puede revelar lesiones intracardíacas o taponamiento pericárdico.
La ecocardiografía transesofágica es una prueba de detección útil para la rotura traumática de la aorta.
Hematomas mediastínicos RX simples o TAC.
La pericardiocentesis se puede usar para dx cuando se sospecha taponamiento cardíaco y no se dispone de ecocardiografía.
Pacientes con trauma torácico deben tener monitoreo ecocardiográfico continuo durante la evaluación en la sala de emergencias.
Ecocardiograma 12 derivaciones; sospecha de contusión cardíaca para descartar una arritmia.
La broncoscopia debe realizarse en el quirófano bajo anestesia general en casos de sospecha de traumatismo importante de la vía aérea.
Tratamiento
- Apoyo (oxígeno, analgesia)
- Intervenciones simples (intubación endotraqueal
- Ventilación, tubo de toracostomía)
- Operación (toracotomía abierta mínimamente invasiva)
INCISIONES
Una incisión anterolateral en el quinto espacio intercostal, que puede extenderse a través de la línea media, es lo mejor en una emergencia.
Se ha descrito una incisión en trampilla, que puede ser la mejor, para lesiones vasculares en el mediastino superior.
Para lesiones esofágicas, una toracotomía posterolateral derecha brinda una exposición adecuada, excepto para el esófago torácico más distal, que se ve mejor desde la izquierda.
La esternotomía mediana es mejor para las lesiones cardíacas.
La derivación cardiopulmonar rara vez se necesita de emergencia para lesiones como la laceración de la arteria coronaria y la laceración de la aorta torácica.
Las lesiones intracardíacas de las válvulas auriculoventriculares o de los tabiques auriculares o ventriculares requieren derivación, pero pueden repararse de manera semielectiva.
El concepto de control de daños, que ahora está bien establecido para el traumatismo intraabdominal, también se puede aplicar en casos seleccionados de lesión intratorácica.
Resección no anatómica del pulmón para controlar el sangrado y la fuga masiva de aire, tractotomía pulmonar con engrapadora de anastomosis gastrointestinal (GIA) para heridas transversales del pulmón, neumonectomía en masa y giro hiliar.
El ligamento pulmonar inferior se divide y el lóbulo inferior se tuerce anteriormente sobre el lóbulo superior.
La grapadora EndoGIA (Covidien, Mansfield, MA) con grapas vasculares es muy útil para el control rápido de los principales vasos pulmonares en el control de daños.
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lesiones contundentes
Pared torácica
Tejido suave
Lesiones de tejidos blandos sugieren lesiones intratorácicas más graves.
Fracturas de costillas
Las costillas son fuertes y flexibles, las fracturas de costillas son menos comunes que en adultos y tórax inestable es bastante raro.
Debido a que las fracturas de costillas requieren una gran cantidad de fuerza, son una indicación de una lesión grave.
Las fracturas de la primera costilla sugieren lesión vascular importante, especialmente en la arteria subclavia y también pueden complicarse con el síndrome de Horner y el síndrome del desfiladero torácico.
El objetivo del tratamiento es prevenir la atelectasia y la neumonía mientras se optimiza la comodidad del paciente.
El tratamiento de las fracturas costales incluye reposo y analgesia.
Los narcóticos orales o IV son suficientes para el dolor.
Los bloqueos de los nervios intercostales también pueden ser útiles.
Los niños rara vez experimentan atelectasia pulmonar por la inmovilización de la pared torácica.
Las fracturas de costillas generalmente se curan espontáneamente en 6 semanas.
La tasa de mortalidad general para niños con fracturas costales en el Registro Nacional de Trauma Pediátrico fue del 10%.
EN menores de 3 años a menudo son causadas por abuso infantil.
La probabilidad de lesiones no accidentales en niños con una o más fracturas costales disminuye con el aumento de la edad.
En casos de abuso infantil, el sitio típico de fractura es el cuello de la costilla cerca de la articulación del proceso costotransverso.
Las lesiones quísticas de las costillas que se encuentran en la parte posterior son otra indicación de maltrato infantil, al igual que las fracturas costales múltiples en diferentes etapas de curación.
TORAX INESTABLE
Es poco común en niños. Cuando un segmento de la pared torácica se desestabiliza al fracturarse varias costillas adyacentes.
La pared torácica lesionada se mueve paradójicamente: hacia adentro durante la inspiración y hacia afuera durante la espiración.
La ventilación es ineficiente debido al movimiento paradójico.
El tórax inestable se asocia con una contusión pulmonar.
La inmovilización de la pared torácica y la tos ineficaz agravan la lesión primaria. Conduce a consolidación y colapso del pulmón afectado, a su vez, da un desajuste de ventilación/perfusión (V/Q) e hipoxia.
El tratamiento inicial del tórax inestable:
- Oxígeno suplementario
- Alivio del dolor (bloqueos de los nervios intercostales, narcóticos orales o intravenosos o un bloqueo epidural administrado como una infusión continua)
- Fisioterapia.
La fluidoterapia - evitar edema pulmonar, y es recomendable UCI.
Niños con tórax inestable aislado y sin otras lesiones significativas rara vez requieren ventilación.
Si se desarrolla insuficiencia respiratoria, es posible que requiera intubación endotraqueal y ventilación con presión positiva con presión positiva al final de la espiración durante varios días.
La traqueotomía rara vez es necesaria.
Fracturas de esternón
Las fracturas de esternón son menos comunes en niños pequeños que en adultos, porque el esternón es cartilaginoso.
Pulmón y vía aérea
Neumotórax
Puede deberse a una lesión en la pared torácica, el parénquima pulmonar, el árbol traqueobronquial o el esófago.
Se requiere mucha energía para producir un neumotórax; por lo tanto, debe considerarse un marcador de otras lesiones ocultas.
Neumotórax simple
Puede causar dolor torácico, dificultad respiratoria, taquipnea, disminución de la entrada de aire en el lado afectado y desaturación de oxígeno.
Puede revelar una abrasión de la pared torácica, crepitación o desplazamiento traqueal.
Signos radiográficos: transparencia unilateral o asimétrica, contorno nítido del mediastino, desplazamiento del mediastino y borde pleural visceral visible que se aleja de la pared torácica.
El diagnóstico de neumotórax simple debe confirmarse mediante radiografía de tórax antes del tratamiento.
Los neumotórax simples deben tratarse con drenaje torácico intercostal.
La mejor ubicación para la inserción del tubo torácico es el cuarto o quinto espacio intercostal (nivel del pezón) en la línea axilar anterior.
Los tamaños de tubo torácico recomendados son los siguientes:
recién nacidos, 12 a 16 Fr
infantes, 16 a 18 Fr
escolar, de 18 a 24 Fr
adolescentes, 28 a 32
Una fuga de aire continua o masiva sugiere una lesión en el árbol traqueobronquial.
Si el neumotórax supera el 15%, se debe drenar.
Neumotórax abierto
El neumotórax abierto es raro en niños.
En los casos de neumotórax abierto, la presión intrapleural es igual a la de la atmósfera. <<IGUAL>>
El pulmón se colapsa y la ventilación alveolar disminuye.
Se pueden tratar mediante la inserción de una válvula de Heimlich o aplicando un vendaje oclusivo a la herida, cubriendo el vendaje solo en tres lados para que pueda actuar como una válvula de aleteo e insertando un tubo torácico en la ubicación habitual.
NEUMOTORAX A TENSION
El neumotórax a tensión puede desarrollarse POR efecto de válvula unidireccional, El aire entra en el espacio pleural //no escapa.
La causa subyacente suele ser una laceración pulmonar o una lesión en la tráquea o un bronquio grande.
La presión del aire intrapleural excede la de la atmósfera, colapsa el pulmón ipsolateral, empuja el mediastino hacia el lado opuesto, aplana el diafragma, altera la ventilación del pulmón opuesto y reduce el retorno de la sangre venosa al corazón.
El pulso y la frecuencia respiratoria aumentan, el paciente se angustia.
La tráquea se desvía del lado afectado y las venas del cuello pueden congestionarse.
Homolateral tórax --> hiperresonante a la percusión, ruidos respiratorios disminuidos.
La cianosis franca es un signo tardío.
El diagnóstico diferencial más importante es el taponamiento pericárdico. //// Se puede distinguir del neumotórax a tensión, la tráquea no está desplazada y el tórax es normal a la percusión. Se debe considerar el neumotórax a tensión cuando un paciente lesionado, especialmente uno con ventilador mecánico, se deteriora repentinamente sin razón aparente.
***La dilatación gástrica aguda como la intubación del tronco principal derecho pueden provocar una disminución de los ruidos respiratorios del lado izquierdo y no deben confundirse con un neumotórax a tensión.
TRATAMIENTO
Drenaje inmediato con aguja y catéter (sin esperar a las radiografías de tórax) a través del 2o espacio intercostal en la línea medioclavicular o el cuarto o quinto espacio intercostal en la axila, seguido de la inserción de un tubo torácico.
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Hemotórax
SI se pierde suficiente sangre en el tórax como para causar un shock, se utiliza el término hemotórax masivo.
El hemotórax masivo es más frecuente después de un traumatismo penetrante que un cerrado.
El hemotórax puede deberse a una laceración de una arteria mamaria intercostal o interna, el pulmón o un vaso sanguíneo mediastínico.
La hemorragia libre en el espacio pleural procedente de un vaso importante, como aorta o uno de los vasos hiliares pulmonares, suele ser letal.
La mayor parte del sangrado del pulmón se detiene espontáneamente debido a la baja presión en la circulación pulmonar.
El sangrado de un vaso sistémico, como una arteria intercostal, cause un hemotórax masivo que produzca signos de hipovolemia, desplazamiento del mediastino, disminución de los ruidos respiratorios y matidez a la percusión en el lado afectado.
El hemotórax a menudo se asocia con neumotórax.
El tratamiento es el drenaje intercostal para prevenir un hemotórax coagulado y controlar la velocidad y el volumen total de la pérdida de sangre.
Colocar 2 catéteres IV de gran calibre, tratamiento del shock y obtener sangre para transfusión antes de drenar un hemotórax masivo, porque puede precipitar más sangrado. Sin embargo, el drenaje y la reexpansión del pulmón suelen detener el sangrado.
En la mayoría de los casos, el drenaje intercostal es el único tratamiento necesario.
Toracotomía indicada por:
1. Drenaje inicial excede 20% al 25% del volumen de sangre estimado.
2. Sangrado continuo excede de 2 a 4 ml/kg/hora.
3. Sangrado está aumentando.
4. Espacio pleural no se puede drenar de sangre y coágulos
Hoth y sus colegas informaron una mayor probabilidad de exploración no terapéutica cuando se realiza una toracotomía para aumentar la salida de sangre del tubo torácico en un trauma cerrado.
La autotransfusión puede ser útil durante la cirugía por hemorragia intratorácica masiva.
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Pulmón
Hematoma y Contusión
La contusión pulmonar es el tipo más común de lesión contusa del tórax en los niños.
La fuerza directa sobre el pulmón causa rotura del parénquima, hemorragia y edema en una distribución no anatómica, sin lesión evidente de la pared torácica.
Los signos o síntomas clínicos específicos rara vez son evidentes en la presentación, pueden presentarse fracturas de costillas y abrasiones en tórax.
RX de tórax de rutina son clave para el diagnóstico de hematoma y contusión.
Las contusiones pulmonares suelen ser evidentes en las radiografías simples tomadas en el momento del ingreso y son aún más llamativas en la TC, que ha demostrado que suelen estar en la parte posterior o posteromedial.
No hay necesidad de una TC cuando una contusión es evidente en las radiografías simples.
Las contusiones pulmonares pueden ser progresivas, especialmente cuando se combinan con edema y atelectasia.
Los niños con contusiones pulmonares rara vez requieren ventilación mecánica y casi nunca desarrollan el síndrome de dificultad respiratoria del adulto.
El diagnóstico diferencial incluye la neumonía por aspiración, que puede resultar de la aspiración en el lugar, en el camino, durante la intubación o con vómitos después del ingreso. Afecta con mayor frecuencia al lóbulo inferior derecho.
La embolia gaseosa puede causar déficits neurológicos focales. La sangre espumosa aspirada de una cánula arterial es un signo revelador. La toracotomía de urgencia, el pinzamiento del hilio pulmonar y aspiración del aire del corazón o tracto de salida del ventrículo derecho pueden salvar la vida.
El tratamiento inicial de las lesiones de las vías respiratorias consiste en controlar las vías respiratorias y la respiración de acuerdo con el protocolo ATLS. Esto puede requerir intubación endotraqueal y drenaje intercostal.
Si el paciente tiene una buena vía aérea y está bien oxigenado, es prudente no manipular la vía aérea intentando la intubación antes de llevar al paciente al quirófano.
La broncoscopia flexible puede facilitar la intubación endotraqueal más allá del sitio de la lesión o la intubación selectiva del bronquio no lesionado.
VAFO puede ser más efectiva que los métodos convencionales en presencia de una fuga masiva de aire y puede facilitar la estabilización del paciente para la reparación quirúrgica. La TC helicoidal, PERO la broncoscopia es más confiable.
La broncoscopia está indicada cuando el pulmón no se expande o continúa una fuga masiva de aire después del drenaje intercostal. En quirófano bajo anestesia general; utilizar un broncoscopio de ventilación rígido. Que el paciente respire espontáneamente durante la inducción de la anestesia y el paso del broncoscopio. El personal y el equipo para la toracotomía deben estar a la mano. En pacientes inestables o con lesiones de la columna cervical posibles o confirmadas, la broncoscopia flexible con el paciente despierto, a través de un tubo endotraqueal también puede revelar la lesión. En broncoscopia, verse un defecto en la pared de las vías respiratorias.
La curación espontánea es la regla para pequeñas laceraciones en la tráquea membranosa y algunos desgarros bronquiales parciales que involucran hasta un tercio de la circunferencia. Estos pueden tratarse sin cirugía.
Para laceraciones más grandes de la tráquea o los bronquios, la reparación quirúrgica primaria a través de una toracotomía posterolateral es la mejor.
Las lesiones distales de un bronquio lobular o segmentario pueden tratarse CON resección pulmonar en lugar de reparación directa.
Lado derecho del tórax mejor exposición: tráquea, carina y bronquio principal derecho.
Lado izquierdo mejor exposición para lesiones en el bronquio principal izquierdo distal.
Con fuga masiva de aire, pinzar el hilio antes de intentar reparar la vía aérea. Puede ser útil hacer avanzar el tubo endotraqueal o pasar un tubo estéril a través del campo quirúrgico hacia la vía aérea distal. Las suturas simples e interrumpidas después del desbridamiento de los márgenes funcionan mejor.
Puede ser necesaria la lobectomía o la segmentectomía pulmonar, la resección pulmonar se realiza sólo como último recurso en pacientes inestables o cuando el pulmón está muy dañado.
El neumomediastino asintomático a menudo se detecta en la TC de tórax durante la evaluación del paciente con lesiones múltiples.
Existe una incidencia extremadamente baja de lesiones del tracto aerodigestivo que se presentan con neumomediastino solo. * Las lesiones bronquiales que se pasan por alto pueden cerrarse espontáneamente, pero existe el riesgo de estenosis.
Después de meses o años, los niños con lesiones bronquiales selladas espontáneamente pueden tener atelectasia persistente, a menudo con neumonía o bronquiectasias francas en el pulmón afectado causada por una estenosis bronquial. El diagnóstico puede confirmarse mediante broncografía o broncoscopia. Este tipo de estenosis puede dilatarse en algunos casos. Suele ser necesaria la reparación abierta o incluso la resección del pulmón afectado.
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Esófago
Las causas comunes de lesión esofágica son ingestión de líquidos cáusticos y traumatismo penetrante, COMO instrumentación iatrogénica. Los vómitos y arcadas fuertes rara vez causan desgarros esofágicos en la infancia. El traumatismo cerrado externo rara vez causa lesión esofágica.
El mecanismo de lesión esofágica por traumatismo cerrado es un aumento repentino de la presión intraesofágica causado por la expulsión de gas del estómago a través de la unión gastroesofágica (GE).
Las perforaciones esofágicas causan fiebre, dolor torácico y taquicardia. Se desarrolla enfisema subcutáneo en el cuello. El aire mediastínico o intrapleural puede ser visible en las radiografías o TC de tórax de rutina.
Si sospecha lesión esofágica, realizar una deglución de medio de contraste hidrosoluble, una endoscopia o ambas.
Dentro de las primeras 12 horas, las lesiones esofágicas se tratan mejor con cierre primario y drenaje.
SI se diagnostican más tarde, pueden requerir derivación salival mediante esofagostomía cervical y gastrostomía + drenaje torácico.
La reparación puede reforzarse con un colgajo pediculado de músculo intercostal neurovascular. El colgajo se puede asegurar de manera similar a un cierre de Graham modificado después de la reparación primaria, o para aumentar la reparación extramucosa. Ha habido una experiencia creciente y favorable con stents endoscópicos en perforaciones/fugas esofágicas en adultos, y puede ser una alternativa a los enfoques estándar en algunas circunstancias.
Diafragma
Las lesiones diafragmáticas pueden ser causadas por un fuerte impacto en el abdomen o por un proyectil penetrante. 90% de las lesiones diafragmáticas ocurren en el lado izquierdo.
En trauma cerrado, los desgarros suelen estar en el tendón central o cerca de él y se orientan radialmente.
Las lesiones diafragmáticas. Pueden ser asintomáticos o causar dolor abdominal, torácico o en la punta del hombro ipsilateral.
Diagnóstico suele basarse RX tórax, la prueba diagnóstica más importante. Inicialmente normales en 30% a 50% de los casos.
Radiografías repetidas si se sospecha una lesión diafragmática.
Signos radiográficos de lesión diafragmática
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La presión intratorácica negativa de la respiración normal puede llevar gradualmente el estómago y el intestino hacia el tórax.
El diagnóstico puede confirmarse, mediante estudios de contraste del intestino superior o inferior.
Los signos de lesión diafragmática en la TC incluyen discontinuidad del diafragma, herniación de vísceras intraabdominales hacia el tórax y constricción del estómago a su paso por el defecto. La RM también puede ayudar.
Algunos pacientes se presentan tarde con obstrucción o estrangulación del intestino herniado. Dolor abdominal o torácico intenso (o ambos), náuseas y vómitos. Está indicada la reparación primaria a través de una incisión abdominal. La reparación habitual es por laparotomía abierta O laparoscópica.
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Corazón y Pericardio
Un traumatismo cerrado en el corazón puede producir varios tipos de lesiones: Conmoción, contusion, ruptura valvular, rotura o trombvosis de una arteria coronaria. Ruptura franca del miocardio, una válvula o un tabique.
Un desgarro del pericardio puede permitir la herniación del corazón hacia el espacio pleural, que altera la función cardíaca y provoca estado de bajo gasto.
Traumatismo cerrado produce lesiones cardiacas estructurales ocultas sin deterioro grave de la función cardiaca, hemorragia o taponamiento cardiaco. Incluyen defectos del tabique auricular o ventricular, insuficiencia mitral o tricuspídea y formación de aneurismas ventriculares.
A menudo, el único signo es un nuevo soplo o un cambio en el electrocardiograma. El diagnóstico puede confirmarse mediante ecocardiografía o cateterismo cardíaco.
Programar una ecocardiografía de seguimiento en todos los casos de lesión cardíaca conocida o sospechada.
Commotio cordis --> paro cardíaco repentino en niños después de un golpe directo en el pecho. La commotio cordis ocurre con mayor frecuencia durante eventos deportivos organizados como el béisbol. En la autopsia no se puede encontrar ninguna contusión u otro signo de lesión, y la muerte generalmente se ha atribuido a la fibrilación ventricular.
Al realizar una cirugía de emergencia por trauma cardíaco:
1.Prepare y cubra el TORAX.
2. Realice la incisión en el 4° o 5° espacio intercostal izquierdo en dirección anterolateral (excepto en pacientes estables sometidos a reparación electiva de lesiones cardíacas conocidas, que deben repararse mediante una esternotomía media).
3.Evite el nervio frénico al abrir el pericardio.
4.Aplique presión directa para el sangrado.
5. Suture el corazón, evitando las principales arterias coronarias.
6.Deje el pericardio abierto.
Algunos autores han USADO grapas cutáneas para control de heridas cardíacas. Es preferible la sutura directa.
Se puede introducir un catéter de Foley a través del defecto para controlar el sangrado durante la reparación.
La mayoría de las lesiones cardíacas pueden repararse sin circulación extracorpórea, PERO debería estar disponible.
El cirujano debe buscar un frémito, que indica válvula rota o defecto del tabique ventricular traumático.
La ecocardiografía transesofágica intraoperatoria puede ser un útil para diagnosticar lesiones valvulares y septales traumáticas.
Es importante buscar lesiones intracardíacas escuchando nuevos soplos y realizando una ecocardiografía en el postoperatorio.
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Contusión miocárdica
- Es el tipo más común de lesión cardíaca contusa.
- Produce daño focal al corazón que puede identificarse histológicamente.
- Puede causar arritmias mortales e insuficiencia cardíaca.
- El tratamiento está dirigido principalmente a estas complicaciones.
La contusión se puede distinguir de la conmoción y la commotio cordis porque no producen ningún cambio estructural, ni siquiera a nivel microscópico. Las contusiones generalmente, asociadas con una lesión en la pared torácica. Las contusiones miocárdicas pueden ser completamente silenciosas o causar una arritmia (taquicardia supraventricular o fibrilación ventricular) o hipotensión secundaria a un gasto cardíaco reducido.
Aunque se han propuesto muchas pruebas, que incluyen electrocardiografía, ecocardiografía, determinaciones de enzimas miocárdicas (banda miocárdica de creatina cinasa [CKMB], troponina cardíaca I y troponina T) y gammagrafías con radionúclidos, no existe una prueba diagnóstica definitiva para la contusión cardíaca.
La prueba más sencilla es un electrocardiograma de 12 derivaciones, que puede revelar cambios reversibles en los segmentos ST y las ondas T.
La ecocardiografía puede mostrar una fracción de eyección reducida, anomalías localizadas en el movimiento de la pared sistólica o un área de aumento del grosor de la pared y la ecogenicidad al final de la diástole.
Los niveles de troponina cardíaca I y T eran más precisos y confiables que cualquiera de las otras pruebas de diagnóstico al seleccionar pacientes para monitoreo en la UCI.
El tratamiento incluye monitorización electrocardiográfica 12 a 24 horas, determinaciones de la presión arterial y soporte inotrópico según esté indicado. Los pacientes pueden sufrir una disfunción miocárdica profunda después de una contusión miocárdica. El soporte circulatorio extracorpóreo ha sido útil en casos aislados con marcada disfunción cardíaca después de un trauma cerrado. Considerar la descompresión del ventrículo izquierdo en el momento del apoyo circulatorio para prevenir distensión y la isquemia subendocárdica.
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Ruptura miocárdica
fatal. La ruptura del miocardio es la causa más común de muerte por lesión torácica. La mayoría de los casos de ruptura cardíaca son el resultado de impactos de alta energía, como los sufridos en accidentes automovilísticos o caídas desde grandes alturas. Las aurículas tienden a romperse por el impacto que ocurre durante la sístole tardía; los ventrículos se rompen por el impacto durante la diástole tardía. El ventrículo derecho es el sitio de ruptura más común.
Los niños con rotura de miocardio suelen presentarse con taponamiento pericárdico. Puede ocurrir necrosis miocárdica, formación de aneurismas y ruptura tardía. UN soplo nuevo es indicación de ecocardiografía.
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Lesión de válvula
Son raras pero bien reconocidas después de un traumatismo cerrado. Las válvulas auriculoventriculares son las más comúnmente lesionadas.
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Pulso paradójico y la tríada de Beck (presión venosa yugular elevada, hipotensión sistémica y ruidos cardíacos apagados).
Sospecharse en los casos de hipotensión inexplicada, cuando se asocia con presión venosa yugular elevada. La mejor manera de confirmar el diagnóstico es mediante ecocardiografía transtorácica.
El tratamiento de la sospecha de taponamiento pericárdico comienza con el control de las vías respiratorias y la respiración, además de la restauración y expansión del volumen de sangre circulante.
Sin embargo, si el paciente está en estado de shock grave, el drenaje del espacio pericárdico con aguja y catéter puede salvarle la vida.
En situaciones de emergencia o cuando no se dispone de ecocardiografía, está indicada la pericardiocentesis inmediata.
La aguja debe insertarse vía subxifoidea ángulo de 45 grados hacia arriba y hacia el hombro izquierdo.
Una punción exitosa se confirma mediante la aspiración de sangre que no se coagula.
Insertar un catéter y dejarlo para aspiraciones repetidas, si es necesario, en espera del tratamiento definitivo. Si la pericardiocentesis es positiva y no estabiliza al paciente, se debe realizar una toracotomía inmediata para aliviar el taponamiento y controlar el sangrado.
Laceración pericárdica
El pericardio puede desgarrarse por un traumatismo cerrado. El sitio más común es a la izquierda, anterior al nervio frénico. El corazón puede herniarse a través del defecto, alterando su función y reduciendo el gasto cardíaco. Este tipo de lesión puede reconocerse en la TC o mediante cirugía torácica asistida por video.
Aorta y Grandes Vasos
La rotura traumática de la aorta y sus principales ramas es poco frecuente.
Causa una mayor proporción de muertes traumáticas en adultos (10 %) que en niños, las aortas adultas son más frágiles y se rompen con más facilidad.
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Lesión aórtica:
Hipotensión, lesión de cabeza, ocupante de un vehículo motorizado sin cinturón de seguridad, fractura pélvica, fractura de extremidad y lesiones de toráx.
La ruptura traumática de la aorta ocurre con desaceleración rápida, aplica un esfuerzo cortante a la pared de la aorta.
Sitios más comunes están cerca del ligamento arterioso, la raíz de la aorta o uno de los otros puntos principales de ramificación, como la salida de la arteria innominada, vertebral o carótida.
Los desgarros del arco distal generalmente se ubican en la cara anteromedial de la aorta y se orientan horizontalmente. Los niños con síndrome de Marfan corren el riesgo de disección aórtica después de un traumatismo cerrado en el torso.
Suele ser fatal, la adventicia y la pleura contienen sangre y evitan el desangrado. No es necesario llevarlos al quirófano antes de la estabilización, un diagnóstico completo y el tratamiento de otras lesiones.
El manejo de las lesiones aórticas en niños es esencialmente el mismo que en el adulto.
Diagnóstico difícil puede no haber evidencia clínica de lesión torácica.
Síndrome de coartación aguda (hipertensión de las extremidades superiores, una diferencia en la presión arterial entre las extremidades superiores e inferiores y un soplo fuerte sobre el precordio o la espalda) es raro.
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TC helicoidal por sí sola es suficiente para el tratamiento de las lesiones aórticas.
La ecocardiografía transesofágica (ETE) también tiene un papel en el diagnóstico de lesiones de la aorta torácica descendente, especialmente en pacientes inestables en la UCI que no pueden acudir a radiología.
Un pequeño colgajo de íntima puede curarse espontáneamente, pero la reparación quirúrgica después de estabilizar al paciente (el sangrado en otros lugares debe repararse primero) a través de una toracotomía posterolateral izquierda es el tratamiento de elección.
El bypass cardiopulmonar (CPB) siempre debe estar disponible durante la reparación en caso de que la lesión se extienda a la raíz aórtica.
El pulmón izquierdo debe colapsarse y retraerse. Se requiere cuidado al disecar la aorta para el pinzamiento cruzado para evitar lesionar las ramas de la aorta que irrigan la médula espinal y el nervio vago y su rama recurrente. Algunos desgarros parciales se pueden reparar de forma primaria, la reparación suele requerir la colocación de un injerto tejido de Dacron, especialmente cuando el desgarro es circunferencial. Existen tres formas básicas de realizar la operación:
Sujetar y coser
derivación intraoperatoria
Soporte circulatorio mecánico
La tasa de paraplejia después de la reparación de la ruptura traumática de la aorta es de alrededor del 5% al 10%.
Las variaciones individuales en el riego sanguíneo de la médula espinal, el tiempo de pinzamiento cruzado y la hipotensión intraoperatoria son determinantes importantes de la lesión de la médula espinal.
La exposición vascular estándar para las lesiones de los vasos subclavios/innominados derechos es una esternotomía media con una extensión del cuello supraclavicular o tipo esternocleidomastoideo anterior.
la arteria subclavia izquierda se abordaba a través de una toracotomía del tercer espacio intercostal anterior para el control proximal con un abordaje supraclavicular para la exposición del vaso medio-distal.
La arteria subclavia izquierda proximal también puede controlarse mediante una esternotomía, con un tipo de extensión similar al de las lesiones del lado derecho.
a los pacientes hemodinámicamente estables se les ha realizado control proximal toracoscópico y reparación directa.
quilotórax
La lesión del conducto torácico, causa quilotórax. La mayoría de los casos se resuelven espontáneamente con soporte nutricional (nutrición parenteral total o dieta elemental con triglicéridos de cadena media). Ocasionalmente, es necesaria la ligadura del conducto torácico.
Asfixia traumática
La asfixia traumática, un síndrome clínico exclusivo de los niños, ocurre con la compresión repentina del abdomen o el tórax (o ambos) contra una glotis cerrada.
Aumento de la presión intratorácica, se transmite a todas las venas que drenan en la vena cava superior sin válvulas. La extravasación de sangre ocurre en la piel de la mitad superior del cuerpo, la esclerótica y el cerebro.
El cerebro también puede resultar dañado por la hipoxia durante y después de la lesión. Las características clínicas incluyen convulsiones, desorientación, petequias en la mitad superior del cuerpo y conjuntiva e insuficiencia respiratoria.
El tratamiento es de apoyo. La mayoría de los pacientes se recuperan sin incidentes.
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