Quistes y pseudoquistes

Los quistes pancreáticos son relativamente inusuales en los niños.

Las causas de estos quistes tienden a ser diversas e incluyen condiciones tanto congénitas como adquiridas.

Los quistes pancreáticos se pueden clasificar como congénitos y del desarrollo, retención, duplicación entérica y seudoquistes.

Formas congénitas y de desarrollo.

Los quistes congénitos y del desarrollo del páncreas son raros y se pueden encontrar en un feto, un bebé, un niño o un adulto.

Más comunes en el cuerpo y la cola del páncreas

quistes tienen una preponderancia femenina

son más a menudo uniloculares que multiloculares y están revestidos de epitelio.

Los quistes generalmente están llenos de un líquido estéril amarillo turbio que no tiene actividad enzimática., y están notablemente libres de adherencias e infecciones.

Ocurren simultáneamente en otros órganos; por ejemplo, la enfermedad de von Hippel-Lindau se caracteriza por quistes cerebelosos hereditarios, hemangiomas retinianos y quistes del páncreas y otros órganos.

Clínicamente, los quistes congénitos y del desarrollo se detectan en el período prenatal como un hallazgo ecográfico incidental o como causa de polihidramnios . 

Después del nacimiento, pueden manifestarse como distensión abdominal asintomática, como vómitos o ictericia por presión extrínseca sobre órganos vecinos, o como una masa asintomática. 

El tratamiento quirúrgico consiste en la escisión total de los quistes ubicados en el cuerpo o la cola del páncreas y el drenaje interno o la resección completa de los que se encuentran en la cabeza del páncreas.

Quistes de retención

Los quistes de retención del páncreas son raros y se cree que son el resultado de una obstrucción crónica de la glándula. 

Contienen un líquido turbio compuesto por secreciones pancreáticas exocrinas y una alta concentración de enzimas pancreáticas. 

Dichos quistes están revestidos con epitelio ductal a menos que haya sido destruido por dilatación crónica o inflamación por exposición a enzimas.

Duplicaciones entéricas

La duplicación entérica que involucra al páncreas es rara y se asocia con duplicación gástrica. Es probable que esta duplicación se deba a la falla de la regresión de un divertículo entérico formado a partir del conducto pancreático. 

Muchos de los casos notificados de duplicación entérica que afecta al páncreas se comunican con el conducto pancreático, están revestidos con epitelio de tipo gástrico y contienen tejido pancreático ectópico en sus paredes. Se han observado quistes de duplicación pancreática en la ecografía fetal. 

El síntoma más común en estos pacientes es el dolor abdominal recurrente, a menudo posprandial. 

Se cree que la pancreatitis asociada con los quistes de duplicación entérica es causada por la obstrucción de los conductos pancreáticos por las secreciones viscosas del quiste o por la sangre y los desechos de la úlcera péptica dentro del quiste. 

Sin pancreatitis, el dolor puede ser causado por la tensión en la pared del quiste como resultado de la acumulación de secreciones y la contracción muscular. 

La TC puede ayudar a identificar la ubicación y el tamaño de los quistes de duplicación, así como cualquier edema de la cabeza del páncreas. 

La ERCP o MRCP es útil para delinear la anatomía ductal y demostrar cualquier comunicación entre el quiste de duplicación y el conducto pancreático para ayudar en la planificación del abordaje quirúrgico . 

Todos los quistes de duplicación informados en la literatura han sido tratados mediante extirpación y algunos han requerido pancreatoduodenectomía 

Pseudoquistes

Son acumulaciones localizadas de secreciones pancreáticas que no tienen un revestimiento epitelial y se desarrollan después de una lesión , inflamación u obstrucción del conducto pancreático.

Las causas más comunes de seudoquistes en niños son trauma e infección.

Se encuentran en el saco menor detrás del estómago y están compuestos por una cápsula fibrosa rodeada de tejido conectivo inflamado.

La cápsula del quiste también puede estar formada por tejido vecino como el estómago, el duodeno, el colon, el intestino delgado o el epiplón 

El líquido del seudoquiste es transparente o de color pajizo en la mayoría de los casos y puede contener restos similares a la pasta de dientes. El nivel de amilasa del líquido del quiste suele ser superior a 50 000 Somogyi U/mL.

Diagnóstico

La presencia de un seudoquiste pancreático se sugiere por antecedentes de traumatismo abdominal cerrado ; una enfermedad parecida a la pancreatitis, posiblemente seguida por un intervalo sin síntomas de semanas a meses; o palpación de una masa en el epigastrio o cuadrante superior izquierdo. El dolor abdominal es el síntoma más común, con ictericia, dolor torácico, signos de obstrucción gástrica , vómitos, hemorragia gastrointestinal , pérdida de peso, fiebre y ascitis .

Tratamiento

El manejo óptimo de un seudoquiste pancreático sigue siendo controvertido. Las opciones de tratamiento van desde el tratamiento médico conservador hasta el drenaje quirúrgico

El tratamiento convencional implica una terapia de apoyo durante un período de espera de 6 semanas, durante el cual el quiste se resuelve espontáneamente o la pared del quiste experimenta una maduración fibrosa, lo que permite el drenaje quirúrgico interno al estómago o al yeyuno..

Este intervalo de 6 semanas es lo que se ha aceptado tradicionalmente, pero la TC puede demostrar un engrosamiento de la pared del quiste suficiente para sostener las suturas tan pronto como 3 a 4 semanas.

riesgo significativo de complicaciones como infección o hemorragia importante en seudoquistes no tratados o la persistencia de síntomas graves puede ser una indicación para una intervención más temprana.

 El acetato de octreotida , un análogo de la somatostatina de acción prolongada , puede facilitar el tratamiento médico de los seudoquistes pancreáticos.

La cistoyeyunostomía en Y de Roux es el procedimiento de drenaje interno más utilizado para este problema y se asocia con la tasa más baja de complicaciones y recurrencia.

el drenaje externo conlleva un mayor riesgo de complicaciones como la fístula.formación y una tasa de recurrencia más alta que el drenaje interno. Los procedimientos de drenaje interno no pueden realizarse hasta que la pared del seudoquiste haya madurado. 

Realizar un drenaje interno en pacientes con seudoquistes que tienen más de 6 semanas y tienen un diámetro mayor de 5 cm debido a que una gran proporción de los seudoquistes retroceden durante las primeras 6 semanas después del diagnóstico y los riesgos asociados con el manejo de la se reducen los pseudoquistes. 

La cistogastrostomía se ha realizado por vía laparoscópica.

Aunque se usa con menos frecuencia que los procedimientos de drenaje en el estómago o el yeyuno, la cistoduodenostomía es eficaz cuando un quiste está muy adherido al duodeno. 

Tanto la pancreaticoduodenectomía como la pancreatectomía distal , según lo indique la anatomía, son eficaces en el tratamiento de pacientes con seudoquistes en circunstancias ideales. 

La resección pancreática distal está indicada en pacientes con un seudoquiste en el cuerpo o la cola del páncreas, particularmente si se asocia con múltiples quistes pequeños. 

Los seudoquistes que afectan la cabeza y el proceso uncinado del páncreas que no son susceptibles de drenaje interno son raros y pueden requerir una resección del páncreas proximal, pero dicha resección debe realizarse solo como último recurso.