Es un trastorno raro del metabolismo de la glucosa , que tiene una incidencia estimada de 1 a 1,4 en 50 000 nacidos vivos, lo que lleva a alrededor de 80 a 120 casos nuevos en los Estados Unidos cada año. Se han informado tasas más altas de 1 en 2500 nacidos vivos en áreas de alta consanguinidad como la Península Arábiga. La pancreatectomía para el tratamiento de la hipoglucemia infantil persistente se realizó por primera vez en el Children's Hospital of Philadelphia (CHOP) en 1950. La secreción excesiva inapropiada de insulina es el sello distintivo de la HI. El antiguo término “nesidioblastosis” debe descartarse. El HI es la causa más común de hipoglucemia persistente en los recién nacidos y puede provocar convulsiones y daño cerebral irreversible.
Enfoque diagnóstico
Genética
Los estudios de biología molecular han demostrado que las anomalías del canal K ATP , que están codificados por los genes del receptor 1 de sulfonilurea (SUR1) y Kir6.2 , son responsables del control alterado de la secreción de insulina . -Es posible que la forma SUR1/Kir6.2 de HI no se controle con terapia médica como el diazóxido , que actúa sobre SUR1 para suprimir la secreción de insulina, y a menudo es necesaria la pancreatectomía.
Los recién nacidos con HI pueden tener una afectación difusa de las células beta pancreáticas o una hiperplasia adenomatosa focal de las células de los islotes .
Las mutaciones del complejo SUR1/Kir6.2 están involucradas en ambos tipos.
Uno de los grandes desafíos en el diagnóstico ha sido que las formas difusa y focal de HI son clínicamente idénticas.
Los pacientes con enfermedad focal o difusa suelen ser grandes para la edad gestacional , lo que refleja los efectos del HI en el crecimiento fetal .
Hemos encontrado que aproximadamente el 55% de nuestros pacientes tienen enfermedad focal y alrededor del 45% tienen enfermedad difusa.
Es importante distinguir la enfermedad focal de la difusa para orientar la extensión de la resección quirúrgica. Los pacientes con enfermedad difusa a menudo requieren una pancreatectomía casi total, que tiene el riesgo a largo plazo de diabetes mellitus. Por el contrario, los bebés con enfermedad focal pueden curarse con una pancreatectomía parcial selectiva con poco riesgo de diabetes subsiguiente.
Diagnóstico y Manejo Médico por Endocrinología Pediátrica
Los bebés con HI presentan hipoglucemia severa y persistente que se manifiesta con convulsiones, letargo, apnea y otros síntomas que resultan de la neuroglucopenia.
El diagnóstico de HI congénita se establece si la hipoglucemia en ayunas (glucosa < 50 mg/dL) ocurre simultáneamente con una insulina plasmática inapropiadamente elevada (> 2 μU/mL), beta-hidroxibutirato plasmático bajo (< 2 mmol/L) y grasas libres. ácidos (<1.5 mmol/L) y una respuesta glucémica inapropiada al glucagón intravenoso (aumento de >30 mg/dL en el nivel de glucosa sérica).
La terapia médica para mantener la euglucemia está estandarizada e implica infusiones intravenosas continuas altas de glucosa según lo medido por la infusión de glucosaTasa (que es la cantidad de glucosa infundida en mg/kg/min), alimentaciones orales frecuentes y administración de diazóxido, glucagón y octreótido . Los primeros esfuerzos para distinguir la enfermedad focal de la difusa involucraron la inyección intravenosa de calcio y tolbutamida (una sulfonilurea) para provocar diferentes tipos de respuestas de insulina por enfermedad focal y difusa, pero los resultados no fueron lo suficientemente predictivos para ser clínicamente útiles.
Procedimientos de localización realizados por radiología
Las pruebas de radiología diagnóstica , como la ecografía (tanto preoperatoria como intraoperatoria), la resonancia magnética, la tomografía computarizada, la angiografía con contraste y las gammagrafías con octreotida radiomarcada, no han tenido éxito en la identificación de lesiones focales.
Para la localización de insulinomas en adultos, ha sido útil la inyección intraoperatoria de solución salina en el páncreas seguida de aspiración de tejido con mediciones rápidas de insulina, pero esta técnica de localización es insostenible en el frágil páncreas neonatal.
Se han utilizado dos pruebas de radiología intervencionista en un intento de diferenciar la enfermedad focal de la difusa.
La técnica de estimulación arterial con muestreo venoso (ASVS) implica la estimulación angiográfica pancreática selectiva y el muestreo venoso utilizando calcio intraarterial, que estimula las células anormales de los islotes para que liberen insulina. Un aumento inmediato de la insulina debido a la estimulación en una sola arteria sugiere HI focal en el área correspondiente del páncreas (arteria gastroduodenal: cabeza del páncreas; arteria mesentérica superior: proceso uncinado y cuello; arteria esplénica: cuerpo o cola del páncreas), mientras que un aumento de la insulina en las tres áreas sugiere HI difuso. Nosotros y otros también hemos utilizado el cateterismo venoso portal transhepáticoy muestreo selectivo de las venas pancreáticas (THPVS). Ambas técnicas requieren que el paciente deje de tomar todos los medicamentos glucémicos (5 días para diazóxido, 1 a 2 días para octreótido) antes del cateterismo bajo anestesia general . THPVS requiere que los niveles de glucosa se mantengan en 50 mg/dL durante el procedimiento en comparación con 60 a 80 mg/dL para ASVS. Para THPVS, los niveles de insulina venosa pancreática se comparan con los niveles plasmáticos de insulina y glucosa extraídos simultáneamente. Tanto ASVS como THPVS son técnicamente exigentes y tienen una especificidad y sensibilidad limitadas para distinguir entre enfermedad focal y difusa. Estas técnicas están siendo reemplazadas por una nueva técnica de exploración PET-CT que utiliza 18-Fluoro-LDOPA.
Las células neuroendocrinas tienen afinidad por captar y descarboxilar precursores de aminoácidos como la L -dihidroxifenilalanina ( L -DOPA). La descarboxilación de la L -DOPA a dopamina en las células de los islotes permite una localización significativa mediante exploración PET , utilizando el isómero radiactivo 18-Fluoro- L - DOPA. El isótopo es fabricado por Cyclotron Facility en la Universidad de Pensilvania el día de la exploración PET debido a la corta vida media del isótopo, y se administra a pacientes bajo un programa de Investigación de Nuevos Fármacos (IND) aprobado por el Departamento de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. Administración de Drogas. Con suerte, 18-Fluoro- L-DOPA estará disponible comercialmente en el futuro para que pueda usarse en otros centros médicos. Los resultados de la PET son impresionantes y visualmente espectaculares para la localización preoperatoria de una lesión focal ( fig. 109-6 ). 89 En más de 140 tomografías PET para HI, hemos encontrado que las tomografías PET-TC que muestran una lesión focal han sido 100 % precisas para localizar una lesión. Sin embargo, en alrededor del 20 % de las exploraciones PET que se interpretaron como que mostraban una enfermedad difusa, el paciente en la exploración quirúrgica demostrará tener una lesión focal que por lo general era pequeña. Esta tasa de falsos negativos debería disminuir con una mayor experiencia clínica.
Debido a que más del 50% de las lesiones focales afectan la cabeza del páncreas, la pancreatectomía distal subtotal (50% a 75%) es un tratamiento inadecuado en muchos de estos casos. Nuestra experiencia con varias referencias que se sometieron a pancreatectomía subtotal en otro lugar con la lesión focal que permanece dentro del páncreas residual son buenos ejemplos de este peligro potencial.
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