1 de cada 10.000 niños sufre un traumatismo abdominal cada año.
Varios artículos han demostrado que un período más corto de reposo en cama y un ingreso hospitalario más corto son seguros. Además, se ha comprobado que las directrices basadas en el estado hemodinámico en lugar de en las pruebas de imagen son seguras y efectivas.
Del mismo modo, las lesiones renales pueden tratarse sin reposo en cama.
Se mantiene la controversia sobre el plan terapéutico óptimo de las lesiones terapéuticas, pero el tratamiento quirúrgico definitivo puede ser más apropiado con un diagnóstico temprano, mientras que el TNQ es apropiado en las lesiones menos graves.
Reanimación de niños con traumatismo abdominal no penetrante
| CRITERIOS DE PECARN PARA EVITAR LA TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA ABDOMINAL |
|
Tratamiento de las lesiones hepáticas y esplénicas
| AUMENTO DEL RIESGO DE FRACASO DEL TRATAMIENTO NO QUIRÚRGICO EN LA INFANCIA |
| Mecanismo de lesión diferente de caída Traslado desde el lugar del accidente Hipotensión en urgencias Taquicardia en urgencias Volúmenes altos de cristaloides Transfusión Transfusión temprana Lesiones hepáticas y esplénicas combinadas Lesión pancreática asociada Lesión renal asociada Extravasación de contraste en la tomografía computarizada Tiempo de traslado temprano |
| NO ASOCIADOS A AUMENTO DEL RIESGO DE FRACASO EN LA INFANCIA |
| Sexo Edad Lesión hepática en lugar de esplénica ---------------------------------------------------------------------------------------------- Tratamiento quirúrgico de la hemorragia hepática y esplénicaEl tratamiento inicial de la hemorragia esplénica es el taponamiento de los cuatro cuadrantes abdominales. Se retira el taponamiento de un cuadrante cada vez, dejando para el final el(los) cuadrante(s) con más probabilidad de hemorragia. Las opciones de tratamiento definitivo de la hemorragia esplénica son taponamiento y espera, arteriografía con el taponamiento colocado, esplenorrafia o esplenectomía. Gracias a la mejoría de los resultados mediante TNQ, en EE. UU. se realizan menos de 400 esplenectomías anuales por lesiones traumáticas. |
Hemorragia diferida
Uno de los problemas principales del TNQ de las lesiones de órganos sólidos es el riesgo de hemorragia diferida.
El riesgo de hemorragia diferida en las lesiones esplénicas es del 0,3%, pero según la experiencia clínica y los datos ATOMAC probablemente es inferior a 0,2%
Definición de la necesidad de operación
Angioembolización
Varias series muestran una detención efectiva del sangrado mediante angioembolización en niños y adolescentes con lesión de órgano sólido, y está incluida en el algoritmo terapéutico de las lesiones traumáticas en niños.
5-15% de los niños con lesión esplénica tienen extravasación de contraste.
la mayoría de los niños con extravasación de contraste no precisan angioembolización y la indicación actual de la angioembolización se limita a los niños en los que fracasa el TNQ.
La angioembolización ha sido efectiva en niños con hemobilia (hemorragia digestiva alta por lesión hepática con sangrado en los conductos biliares).
La angioembolización es controvertida en los seudoaneurismas hepáticos o esplénicos y probablemente innecesaria en la mayoría de los seudoaneurismas esplénicos.
Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica
La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) puede ser útil en los traumatismos hepáticos para diagnosticar y tratar a los niños con lesiones graves en un conducto biliar.
En algunos pacientes es posible colocar una endoprótesis en el conducto lesionado.
pueden realizarse intervenciones terapéuticas como esfinterotomía y colocación de endoprótesis en la ampolla para bajar la presión en el árbol biliar, incluso si no es posible poner una endoprótesis en la lesión. Estas técnicas se realizan a menudo como complemento del drenaje percutáneo de un biloma secundario a una lesión traumática de un conducto biliar.
Lesiones renales
Las lesiones renales son menos frecuentes que las lesiones hepáticas o esplénicas y representan solo un tercio de los ingresos.
El tratamiento inicial de una lesión renal no penetrante es parecido al de las lesiones hepáticas y esplénicas, y en > 97% de los pacientes se emplea tratamiento quirúrgico.
No obstante, una diferencia es que después de una lesión renal no penetrante es innecesario el reposo en cama. La omisión del reposo en cama obligatorio en los pacientes estables con una lesión renal no penetrante puede acortar la hospitalización sin aumentar el riesgo de hemorragia ni de reingreso.
Trombosis arterial renal
La trombosis arterial renal es un trastorno infrecuente en la infancia.
La causa más frecuente es un estiramiento por desaceleración o una lesión por cizalladura de la íntima arterial seguida de disminución del flujo sanguíneo y el consiguiente trombo.
Lesiones pancreáticas
| Grado * | Tipo de lesión | Descripción de la lesión | CIE-9 | AIS-90 |
|---|---|---|---|---|
| I | Hematoma | Contusión leve sin lesión ductal | 863.81-863.84 | 2 |
| Desgarro | Desgarro superficial sin lesión ductal | 2 | ||
| II | Hematoma | Contusión grave sin lesión ductal ni pérdida tisular | 863.81-863.84 | 2 |
| Desgarro | Desgarro grave sin lesión ductal ni pérdida tisular | |||
| III | Desgarro | Sección transversal distal o lesión parenquimatosa con lesión ductal | 863.92/863.94 | 3 |
| IV | Desgarro | Sección transversal proximal o lesión parenquimatosa con afectación de la ampolla | 863.91 | 4 |
| V | Desgarro | Alteración extensa de la cabeza pancreática | 863.91 | 5 |
Lesiones intestinales no penetrantes
Lesiones gástricas
La mayor parte de las lesiones traumáticas del estómago están causadas por traumatismos abdominales no penetrantes.
rotura por presión alta del estómago lleno. habitualmente en la curvatura mayor del estómago y son frecuentes los desgarros no lineales.
El tratamiento consiste en lavado abdominal, desbridamiento del estómago desvitalizado y reparación primaria. También se ha descrito la reparación laparoscópica.
Lesiones duodenales
relativamente infrecuentes.
La fuerza de un traumatismo no penetrante aplicada al abdomen por el agresor lesiona con frecuencia la segunda porción fija del duodeno, aunque puede lesionar otros segmentos
En niños mayores las lesiones duodenales están causadas habitualmente por una transferencia de energía concentrada en el duodeno, a menudo en el segmento que cruza la columna vertebral. Los accidentes de tráfico son el segundo mecanismo más frecuente por detrás del maltrato infantil
Los pacientes con un hematoma duodenal intraparietal pueden tratarse a menudo mediante apoyo nutricional con expectativas razonables de reabsorción del hematoma a una media de 9 días.
En los pacientes con perforación duodenal es necesaria una reparación quirúrgica, incluso si se diagnostica tarde.
la reconstrucción del duodeno destruido puede hacer necesarias técnicas reparadoras complejas.
Lesiones del intestino delgado
Las lesiones penetrantes del intestino delgado se tratan por lo general mediante reparación primaria, pero las lesiones no penetrantes o las lesiones mesentéricas pueden precisar resección y anastomosis.
Lesiones del colon
En los pacientes hemodinámicamente estables es apropiado el desbridamiento o la resección del tejido lesionado seguido de una reparación primaria sin derivación fecal.
En los pacientes inestables debe individualizarse el tratamiento.
En los adultos se recomienda cirugía de control de daños con grapadoras quirúrgicas, discontinuidad intestinal y reparación diferida temprana.
Lesiones rectales
Los mecanismos de lesión rectal son agresión sexual, lesiones a horcajadas, lesión por embarcación y empalamiento accidental
Las lesiones por embarcación (p. ej., motos de agua) pueden implicar una fuerza hidrostática que penetra en el recto y lo perfora.
Es poco frecuente que las fracturas pélvicas causen una perforación rectal secundaria. El tacto rectal es poco fiable para detectar estas lesiones.
Puede ser útil la TC abdominopélvica con o sin anoscopia, proctoscopia, vaginoscopia o cistoscopia.
Las lesiones rectales por encima de la reflexión peritoneal se tratan igual que las lesiones de colon y es apropiada la reparación sin derivación
Por debajo de la reflexión peritoneal, el tratamiento depende del grado de lesión y de las lesiones concurrentes.
En las lesiones de menos del 50% de la circunferencia intestinal es posible la reparación transanal primaria sin derivación.
Si afectan a más del 50% de la circunferencia o si hay una destrucción considerable de los tejidos circundantes se recomienda reparación primaria y derivación.
Las niñas con lesiones rectales (por encima de la línea anocutánea) y vaginales combinadas tienen un riesgo alto de fístula rectovaginal con independencia de la reparación, pero la derivación temprana puede facilitar la reparación definitiva de las fístulas recurrentes.
La mayoría de los pacientes con una lesión rectal aislada no complicada a los que se realiza una reparación temprana conservan la continencia fecal.
Traumatismos no penetrantes de la aorta abdominal
Lesiones diafragmáticas no penetrantes
La rotura del diafragma por un traumatismo no penetrante es infrecuente pero habitualmente está causada por un aumento intenso y brusco de la presión intraabdominal.
La reparación puede realizarse durante la laparotomía por otras lesiones, pero es factible una reparación primaria laparoscópica o toracoscópica
La reparación toracoscópica puede tener ventajas en los niños con presentaciones diferidas, así como un mejor acceso a las adherencias formadas en el tórax y una mejor visión del diafragma. En la fase aguda es preferible una vía de abordaje abdominal para descartar lesiones intraabdominales asociadas.
Seudoaneurismas esplénicos
Los seudoaneurismas esplénicos son complicaciones vasculares por lesión de la pared de un vaso.
seudoaneurismas esplénicos son frecuentes después de un traumatismo no penetrante y hasta el 17% de estos pacientes presentan un seudoaneurisma.
En los seudoaneurismas sintomáticos puede ser apropiada la angioembolización y en un estudio fue efectiva en más del 85% de los pacientes
Seudoquistes esplénicos
Los seudoquistes postraumáticos son por lo general quistes uniloculares con revestimiento no epitelial. Aunque algunos estudios indican que su origen no es traumático, se han detectado un número suficiente después de un traumatismo no penetrante para considerar que algunos son postraumáticos.
A diferencia de los seudoaneurismas, estos quistes no presentan habitualmente flujo en su interior ni desaparecen espontáneamente.
El drenaje percutáneo tiene una tasa de fracaso alta, pero se han conseguido buenos resultados mediante escleroterapia con alcohol.
La esplenectomía parcial laparoscópica o la marsupialización son técnicas quirúrgicas frecuentes
Infección fulminante postesplenectomía
Hígado
Biloma
Lesión grave de conducto biliar
Seudoaneurisma arterial hepático
Los seudoaneurismas arteriales hepáticos son infrecuentes y por lo general están relacionados con lesiones de grado alto (grado IV o más).
probabilidad de trombosis espontánea de los seudoaneurismas secundarios a lesión hepática es más baja y también pueden tener más riesgo de sangrado.
Hay pocos datos para establecer recomendaciones para estas lesiones, pero en algunos pacientes se ha empleado la angioembolización.
Riñón
Seudoaneurismas arteriales renales
Los seudoaneurismas traumáticos de la arteria renal principal son infrecuentes pero posibles en los traumatismos renales penetrantes y no penetrantes de grado alto.
Los síntomas iniciales son hematuria, hipertensión o dolor abdominal.
El tratamiento de primera línea es la arteriografía con embolización del seudoaneurisma.
El tratamiento quirúrgico se reserva habitualmente para los pacientes con inestabilidad hemodinámica por rotura o si la angioembolización es infructuosa.
Urinoma
Muchas lesiones renales de grado alto afectan el sistema colector y pueden estar asociadas a una colección de orina cerca del riñón, denominada urinoma.
Un urinoma persistente o creciente puede provocar una rotura en la unión pieloureteral.
15-20% de los pacientes con una lesión renal de grado alto presentan urinoma sintomático, más del 75% de estos pacientes pueden tratarse mediante drenaje percutáneo del urinoma y colocación de una endoprótesis ureteral por vía cistoscópica.
Muchos urinomas se asocian a sangrado en el parénquima renal y es frecuente la hematuria consiguiente. No obstante, pocas veces es necesario un tratamiento quirúrgico de un urinoma traumático en ausencia de anomalías congénitas urinarias. A veces es necesaria una pieloplastia.
Seguimiento
Restricción de la actividad
Las directrices APSA del 2000 recomiendan restringir la actividad durante un período equivalente al grado de lesión + 2 en semanas.
Las recomendaciones APSA permiten también a los niños lesionados volver al colegio después del alta hospitalaria si no participan en la clase de gimnasia, en deportes, en actividades sobre ruedas ni en actividades en las que ambos pies se despegan del suelo a la vez.
Repetición de las pruebas de imagen después de una lesión hepática o esplénica
Las directrices APSA no recomiendan repetir sistemáticamente las pruebas de imagen en los niños con lesiones hepáticas o esplénicas.
En los niños con mareo, aturdimiento, ictericia, dolor abdominal o de hombro progresivo se recomienda repetir la ecografía.
Un artículo señalaba que en las lesiones hepáticas de grado alto puede ser apropiado repetir las pruebas de imagen antes del alta hospitalaria por el riesgo de sangrado, pero un estudio más numeroso posterior no halló utilidad en la repetición de las pruebas de imagen en los niños con lesiones hepáticas o esplénicas no penetrantes.
Repetición de las pruebas de imagen después de una lesión renal
A diferencia de las lesiones hepáticas y esplénicas, las lesiones renales de grado alto es habitual la repetición de las pruebas de imagen para medir la función renal y evaluar la curación.
La gammagrafía con 99m Tc-ácido dimercaptosuccínico (DMSA) en el período inicial y avanzado del seguimiento puede proporcionar una estimación de la función renal, pero esta prueba no provoca por lo general cambios de tratamiento.
Esta prueba se realiza con frecuencia a pesar de que no hay datos convincentes de su utilidad.
Algunos hospitales realizan una ecografía renal de seguimiento de las lesiones renales con afectación del sistema colector.
Esta medida puede ser útil para evaluar una anomalía congénita subyacente.
No hay acuerdo global sobre la prueba de imagen de seguimiento.
Se ha señalado la ecografía, la TC y la RM.
Las pruebas de imagen después de la lesión se realizan a los 3 meses en hospitales que realizan habitualmente pruebas de imagen renal.
Hipertensión
La hipertensión es frecuente en los niños después de una lesión renal no penetrante.
El denominado riñón de Page es una hipertensión renal por compresión externa de este órgano.
El riesgo de complicaciones a largo plazo puede estar relacionado con un grado alto de lesión, pero la hipertensión es infrecuente y se regula con relativa facilidad.
No hay comentarios:
Publicar un comentario