Lesiones adquiridas del pulmón y de la pleura
Derrames paraneumónicos
El empiema es una forma de derrame paraneumónico (DPN) y se define como la acumulación de pus en una cavidad corporal.
La etiología más frecuente de un DPN es una reacción a una neumonía adyacente. Sin embargo, otras fuentes incluyen una reacción a un absceso subfrénico, así como la extensión de infecciones mediastínicas, retrofaríngeas o paravertebrales. Los DPN también pueden desarrollarse de forma secundaria a una infección después de una intervención quirúrgica torácica o un traumatismo.
La progresión natural de la enfermedad pleural paraneumónica se ha esbozado en 3-4 etapas de complejidad creciente. }
La etapa previa a la de acumulación implica una pleuritis y una inflamación.
A esta le sigue la etapa exudativa, que es un DPN simple, y se caracteriza por un líquido pleural transparente y de flujo libre con un recuento bajo de leucocitos.
La etapa fibrinopurulenta es un DPN complicado (empiema), caracterizado por el depósito de fibrina y material purulento en el espacio pleural y por un aumento del recuento de leucocitos en el líquido. Comienzan a producirse tabiques y bandas de fibrina.
Estos dan lugar a una disminución de la actividad fibrinolítica, lo que permite un aumento del depósito de fibrina. El resultado es un ambiente procoagulante que conduce al desarrollo de material sólido en forma de tabiques seguido de loculaciones de líquido purulento
La etapa más avanzada se denomina fase organizativa y en ella se establece la corteza. Esta corteza puede comprimir el pulmón y dar lugar a una enfermedad pulmonar restrictiva crónica.
| Clasificación | Hallazgos en el líquido pleural |
|---|---|
| CLASE 1 | |
| Derrame paraneumónico no significativo | Pequeño < 10 mm de espesor en decúbito |
| CLASE 2 | |
| Derrame paraneumónico típico | > 10 mm de espesor Glucosa > 40 mg/dl, pH > 7,2 Tinción de Gram y cultivo negativos |
| CLASE 3 | |
| Derrame paraneumónico complicado en el límite | 7 < pH < 7,2 y/o LDH > 1.000 y glucosa > 40 mg/dl Tinción de Gram y cultivo negativos |
| CLASE 4 | |
| Derrame paraneumónico complicado simple | pH < 7 y/o glucosa < 40 mg/dl y/o Tinción de Gram o cultivo positivos Sin loculación, sin pus franco |
| CLASE 5 | |
| Derrame paraneumónico complicado complejo | pH < 7 y/o glucosa < 40 mg/dl y/o Tinción de Gram o cultivo positivos Multiloculado |
| CLASE 6 | |
| Empiema simple | Hay pus franco Loculación simple o flujo libre |
| CLASE 7 | |
| Empiema complejo | Pus franco presente Múltiples loculaciones |
Con un derrame de flujo libre y sin componentes sólidos ni signos de purulencia, la naturaleza de la intervención dependerá del tamaño del derrame y de los síntomas. La clasificación del tamaño es difícil de definir con precisión. Sin embargo, en general, los derrames pequeños se definen como los que tienen un borde de < 1 cm de líquido, los derrames moderados tienen un borde de 1-2 cm y los grandes un borde de > 2 cm en las radiografías en decúbito supino.
El tratamiento definitivo del empiema ha sido tradicionalmente el desbridamiento quirúrgico, que se realiza mediante cirugía toracoscópica asistida por vídeo (VATS)
Un empiema es la acumulación de líquido purulento en la cavidad pleural y complica la neumonía en 1 de 150 niños afectados
El empiema, una vez establecido, exhibe tres etapas características
(1) una etapa exudativa o temprana cuando el fluido es delgado y de bajo contenido celular
(2) una etapa intermedia o fibrinopurulenta durante la cual se depositan grandes cantidades de células polimorfonucleares y fibrina en el espacio pleural, lo que impide progresivamente la expansión pulmonar y conduce a la formación de loculaciones líquidas
(3) una etapa final o empiema en organización se forma un exudado espeso y los fibroblastos invaden la piel fibrinosa. El empiema puede ser difuso e involucrar todo el espacio pleural o puede estar localizado y encapsulado en una localización interlobular, diafragmática o paramediastínica.
los organismos más comunes en el empiema infantil son Streptococcus pneumoniae , Staphylococcus aureus y Haemophilus influenzae .
Los síntoma de empiema en un niño incluyen una breve historia de infección pulmonar, seguida de dificultad respiratoria, fiebre y tos. El dolor torácico o del hombro junto con el dolor abdominal, la distensión y el íleo pueden intensificar la dificultad respiratoria.
La turbidez de un hemitórax puede representar una consolidación pulmonar o líquido pleural. En la fase exudativa temprana, el líquido pleural fluye libremente a lo largo de la pared torácica lateral en vistas de decúbito
En el empiema avanzado, el exudado es una masa sólida de fibrina y no se mueve con los cambios de posición. En la etapa fibrinopurulenta intermedia, típicamente se desarrollan loculaciones.
La toracocentesis puede proporcionar información valiosa sobre la calidad del líquido pleural. Se puede sospechar la progresión a un empiema en etapa avanzada si el líquido demuestra cualquiera de las siguientes características después de la toracocentesis diagnóstica: (1) pus macroscópico, (2) pH inferior a 7,0, (3) lactato deshidrogenasa superior a 1000 U/mL, ( 4) glucosa inferior a 40 mg/dl y (5) bacterias visibles en la tinción de Gram.
Tratamiento
La terapia primaria para el empiema es la administración de antibióticos intravenosos en dosis altas. El drenaje efectivo del espacio pleural acelerará su resolución. De hecho, el líquido que se acumula en la posición de decúbito en las radiografías de tórax puede ser adecuado para el drenaje del tubo torácico solo. Sin embargo, las acumulaciones de líquido loculado pueden no drenarse lo suficiente de esa manera, y aún se debate el manejo óptimo de estos pacientes. Las opciones de tratamiento incluyen drenaje torácico solo, tratamiento fibrinolítico y VATS.
Este algoritmo recomienda drenaje torácico para derrames simples de menos de 5 días de duración. Para pacientes con más de 5 días de síntomas, se puede usar fibrinólisis o VATS.
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