Síndromes de neoplasia endocrina múltiple

 Neoplasia endocrina múltiple tipo 1 (MEN 1), síndrome de Wermer: Fisiopatología:

1. (a)

   Patrón de herencia autosómico dominante. Causada por mutación en el gen MEN1 . Este gen codifica la proteína MENIN , MENIN actúa como un supresor de tumores. Afecta a 1 de cada 30.000 personas en los Estados Unidos.

1. Diagnostico clinico:

   1. (a)

      Tumores de paratiroides: Hipercalcemia, alteración del estado mental, letargo, confusión, anorexia, estreñimiento, náuseas, vómitos, deshidratación, hipercalciuria, cálculos renales, aumento de la resorción ósea, hipertensión, intervalo QT acortado.

   2. (b)

      Tumores hipofisarios:

      1. (i)

         Prolactinoma: Oligomenorrea o amenorrea y galactorrea en mujeres, disfunción sexual y ginecomastia en hombres, dolor de cabeza, compresión nerviosa.

      2. (ii)

         Tumores secretores de ACTH: enfermedad de Cushing.

      3. (iii)

         Tumores secretores de GH: gigantismo y acromegalia.

   3. (C)

      Tumores neuroendocrinos:

      1. (i)

         Zollinger-Ellison (gastrinoma): úlcera péptica y diarrea crónica.

      2. (ii)

         Insulinoma: Hipoglucemia.

      3. (iii)

         Glucagonoma: hiperglucemia, anorexia, glositis, anemia, diarrea, trombosis venosa, eritema necrolítico migratorio.

      4. (iv)

         Tumor secretor de péptido intestinal vasoactivo (VIPoma): diarrea acuosa, hipopotasemia y aclorhidria.

   4. (d)

      Otros tumores:

      1. (i)

         Angiofibromas faciales.

      2. (ii)

         Colagenomas.

      3. (iii)

         Lipomas.

      4. (iv)

         Meningiomas.

      5. (v)

         Ependimomas.

      6. (v)

         Leiomiomas.

2. 3.

   Prueba de laboratorio:

   1. (a)

      Pruebas de genética molecular: mutaciones del gen MEN1 .

   2. (b)

      Hiperparatiroidismo primario: aumento de la hormona paratiroidea sérica y del calcio.

   3. (C)

      Prolactinoma: aumento de la prolactina sérica.

   4. (d)

      Tumores neuroendocrinos:

      1. (i)

         Gastrinoma: aumento de la gastrina sérica, prueba de estimulación con secretina.

      2. (ii)

         Insulinoma: hipoglucemia en ayunas, insulina sérica alta, péptido C o proinsulina.

      3. (iii)

         Glucagonoma: aumento del nivel de glucagón sérico.

      4. (iv)

         VIPoma: VIP sérico alto.

3. 4.

   Imágenes:

   1. (a)

      Prolactinoma: resonancia magnética.

   2. (b)

      Gastrinoma: Ultrasonido endoscópico, gammagrafía con receptor de somatostatina, TC, RM.

4. 5.

   Historia Natural:

   1. (a)

      Hiperparatiroidismo: inicio entre los 20 y 25 años, 100 % de incidencia a los 50 años.

   2. (b)

      Prolactinoma: Primera manifestación del síndrome MEN en el 10 % de los casos, incidencia 10-60 %.

   3. (C)

      Gastrinoma: 40 % de incidencia, frecuente múltiple y maligno.

5. 6.

   Tratamiento:

   1. (a)

      Hiperparatiroidismo: paratiroidectomía subtotal o paratiroidectomía total con autotrasplante.

   2. (b)

      Prolactinoma: Agonistas de la dopamina.

   3. (C)

      Gastrinoma: inhibidores de la bomba de protones y resección quirúrgica.

6. 7.

   Vigilancia:

1. (a)

   Hiperparatiroidismo: Calcio sérico total en ayunas y/o concentración de calcio ionizado, PTH sérica, anual después de los 8 años.

2. (b)

   Prolactinoma: prolactina sérica, anual después de los 5 años; Resonancia magnética de la cabeza cada 3 a 5 años.

3. (C)

   Gastrinoma: gastrina sérica en ayunas, anual después de los 20 años; CT o MRI abdominal cada 3 a 5 años.

8. Neoplasia endocrina múltiple tipo 2: Fisiopatología:
9. 
   
10. (a)
11. Causada por una mutación en el protooncogén RET . Afecta a 1 de cada 30 000 a 50 000 personas en los Estados Unidos. Tres subtipos MEN 2A o síndrome de Sipple (70–80 % de los casos de MEN 2), carcinoma medular tiroideo familiar FMTC (10–20 % de los casos de MEN 2) y MEN 2B (5 % de los casos de MEN 2).
12. 
    
13. 9.
14. Diagnostico clinico:
15. 
    
16. (a)
17. MEN 2A: Carcinoma medular de tiroides, feocromocitoma y adenoma o hiperplasia de paratiroides.
18. 
    
19. (b)
20. MEN 2B: neuromas de la mucosa, carcinoma medular de tiroides, fibras nerviosas corneales meduladas y hábito corporal marfanoide.
21. 
    
22. 10
23. Prueba de laboratorio:
24. 
    
25. (a)
26. Pruebas de genética molecular: mutaciones del gen RET .
27. 
    
28. (b)
29. Carcinoma medular de tiroides: Calcitonina plasmática elevada.
30. 
    
31. (C)
32. Feocromocitoma: niveles elevados de norepinefrina, epinefrina, metanefrina y ácido vanililmandélico en plasma u orina de 24 horas.
33. 
    
34. (d)
35. Adenoma o hiperplasia de paratiroides: calcio sérico elevado o PTH.
36. 
    
37. 11
38. Imágenes:
39. 
    
40. (a)
41. Feocromocitoma: TC, RM, 18F-FDG PET y gammagrafía con MIBG.
42. 
    
43. (b)
44. Paratiroides:  gammagrafía con 99m Tc-sestamibi.
45. 
    
46. 12
47. Historia Natural:
48. 
    
49. (a)
50. MEN 2A: 95 % carcinoma medular de tiroides, 50 % feocromocitoma y 20-30 % enfermedad paratiroidea.
51. 
    
52. (b)
53. MEN 2B: 100 % carcinoma medular de tiroides, 50 % feocromocitoma.
54. 
    
55. 13
56. Tratamiento:
57. 
    
58. (a)
59. Carcinoma medular de tiroides: tiroidectomía total con disección de ganglios linfáticos antes del primer año de vida para pacientes de alto riesgo.
60. 
    
61. (b)
62. Feocromocitoma: Suprarrenalectomía.
63. 
    
64. (C)
65. Adenoma o hiperplasia de paratiroides: paratiroidectomía, paratiroidectomía subtotal o paratiroidectomía total con autotrasplante.
66. 
    
67. 14
68. Vigilancia:
69. 
    
70. (a)
71. Carcinoma medular de tiroides: Calcitonina sérica anual después de tiroidectomía profiláctica.
72. 
    
73. (b)
74. Feocromocitoma: Detección bioquímica anual a los 8 años de edad para pacientes con MEN 2B y MEN 2A con mutación de los codones 630 y 634, y a los 20 años para todos los demás codones; Resonancia magnética y tomografía computarizada si los resultados de laboratorio son anormales.
75. 
    
76. (C)
77. Adenoma o hiperplasia de paratiroides: detección bioquímica anual a los 8 años para MEN.