hernia incarcerada

 La incidencia de incarceración de una hernia inguinal es variable, depende de la edad (con un máximo en el primer año de vida) y varía del 3 al 16%.

Aumentar el tiempo de espera para la reparación programada de hernias en la lactancia aumenta el riesgo de incarceración.

la incarceración puede ser el signo de presentación de la hernia inguinal. Como se mencionó antes, puede ser difícil distinguir un hidrocele del cordón de una hernia incarcerada. Un lactante contento sin dolor en la palpación señala el primer diagnóstico, pero, si varios examinadores han intentado enérgicamente reducir el hidrocele, la distinción puede resultar difícil y puede ser útil la ecografía.

Los pacientes mayores, que hablan, referirán intenso dolor espontáneo y con la palpación. Se observa una masa irreducible dolorosa en la palpación y, a veces, eritematosa en la ingle 

 se afirma que no es posible reducir intestino gangrenoso o isquémico, pero las excepciones hacen que resulte peligroso fiarse de esta regla

La peritonitis, la inestabilidad hemodinámica o el shock séptico son contraindicaciones absolutas para intentar la reducción. Los síntomas de obstrucción intestinal son una contraindicación relativa. Se utiliza sedación consciente monitorizada después del acceso intravenoso y la rehidratación. Se aplica presión firme y continua alrededor de la incarceración. La reducción exitosa suele confirmarse por un ruido de estallido («pop») del contenido al regresar a la cavidad peritoneal. Se deben explorar las reducciones cuestionables o incompletas. La reducción en masa, en la que el contenido de la hernia es reducido a la cavidad peritoneal, pero el intestino permanece incarcerado internamente en el saco herniario, es un hecho muy infrecuente, pero el cirujano debe tener en cuenta esta posibilidad.

Tras la reducción de una hernia incarcerada, se ha recomendado tradicionalmente una demora de 24-48 h para permitir la resolución del edema antes de la reparación a cielo abierto. La demora es menos importante si se planifica el abordaje laparoscópico. La fiabilidad de la familia, así como la historia clínica (reducción muy difícil) y consideraciones geográficas, pueden imponer la necesidad de hospitalización y observación antes de la reparación definitiva. Se estima que el 70-95% de las hernias incarceradas pueden ser reducidas con éxito

Si la reducción del contenido de la hernia fracasa o es incompleta, es necesaria una operación urgente. Preferimos el abordaje laparoscópico en caso de hernias incarceradas

Utilizando tracción laparoscópica y presión externa manual, suele ser posible reducir el contenido de la hernia. Se puede exteriorizar el intestino o el apéndice a través del ombligo para exploración o para practicar una resección intestinal o apendicectomía en el caso raro de que se requiera una resección.

una incisión separada o la maniobra de La Roque (incisión de la fascia transversal a través de la misma incisión cutánea inguinal, por encima del anillo inguinal interno) permitirán inspeccionar el contenido peritoneal.

 abre el saco y se reduce el intestino viable, tras lo cual se practica una reparación convencional (ligadura alta). A menudo, el saco herniario está bastante edematoso y friable, y la reparación de la hernia puede ser bastante difícil. Puede ser necesario abrir el anillo inguinal interno lateralmente para reducir el intestino. En las hernias incarceradas, es más frecuente una hernia por deslizamiento, sobre todo en niñas. 

En los varones, el testículo del lado incarcerado suele estar edematoso y algo cianótico. Aun un testículo isquémico, amenazado, debe preservarse a menos que exista evidencia de necrosis. La incidencia de atrofia testicular es del 2-3%. 

Una hernia estrangulada ocurre cuando hay compromiso vascular de las vísceras atrapadas. 

os signos tardíos de un paciente con una hernia estrangulada son shock, sangre en las heces y peritonitis. Los testículos suelen ser palpables, pero en ocasiones pueden ser grandes y firmes y difíciles de distinguir de una torsión testicular. Las radiografías abdominales revelan una obstrucción intestinal parcial o completa. El gas intestinal también se puede ver en el escroto. En casos dudosos, la ecografía puede ser útil para distinguir el líquido intestinal del hidrocele o una torsión testicular.

Se ha informado reducción del intestino gangrenoso, por lo que recomendamos vigilar al niño en el hospital durante 24 horas después de una reducción difícil.

Se inician líquidos intravenosos y se monitorea la producción de orina. Se administran antibióticos de amplio espectro y, si hay signos de obstrucción, se coloca una sonda nasogástrica. Cuando el paciente está adecuadamente reanimado, se lo lleva al quirófano. Si la hernia se reduce después de inducir la anestesia general, pero antes de la cirugía, la operación aún debe continuar. Se han recomendado varios abordajes quirúrgicos para las hernias encarceladas, incluidos los abordajes inguinales y los abordajes preperitoneales. El uso de la laparoscopia también puede ser valioso en el manejo de hernias encarceladas.

Abordaje Inguinal

El enfoque es el de una reparación de hernia inguinal estándar, excepto que la incisión es un poco más larga. Se abre el anillo externo y se identifica el saco herniario. Si los contenidos de la hernia todavía están presentes, se inspeccionan. Si es viable, el contenido se reduce nuevamente a la cavidad peritoneal y la hernia se repara de manera estándar. Si no se puede reducir el intestino, se ligan los vasos epigástricos inferiores y se baja el piso del canal inguinal para agrandar el anillo interno. Después de reparar una hernia inguinal indirecta, en estos casos se requerirá una reparación formal del piso.

Si el intestino en el saco de la hernia es de viabilidad cuestionable, entonces puede cubrirse con una esponja húmeda tibia y volver a inspeccionarse en unos minutos. Nuevamente, si el anillo interno se contrae, se puede agrandar, teniendo cuidado de no dejar que el intestino se deslice hacia la cavidad peritoneal. Si se determina que el intestino no es viable, se puede resecar y volver a anastomosa principalmente a través de la incisión inguinal, a través de una contraincisión a través de la fascia transversalis (incisión de La Roque) oa través de una incisión abdominal separada.

Abordaje preperitoneal

Algunos cirujanos prefieren un abordaje preperitoneal para las hernias encarceladas.

El abordaje preperitoneal se realiza a través de una incisión del pliegue cutáneo a nivel de la espina ilíaca anterosuperior, y se utiliza un abordaje estándar en rejilla para llegar al plano preperitoneal. El anillo interno y el saco herniario se identifican laterales a los vasos epigástricos inferiores. Luego se abre el peritoneo en la base del saco herniario y se inspecciona el contenido. El intestino no viable se puede tratar fácilmente a través de esta incisión. De lo contrario, el contenido intestinal se reduce nuevamente a la cavidad peritoneal y se realiza la herniorrafia. Si el anillo externo impide la reducción, simplemente se puede disecar superficialmente hasta el oblicuo externo hasta el anillo externo y agrandarlo. Una vez que se realiza la herniorrafia, la herida se cierra de la manera estándar. Esta incisión se asemeja a una cicatriz de apendicectomía en el lado derecho,