Terapia operativa

La terapia quirúrgica es un componente principal en el tratamiento multidisciplinario de WT u otras lesiones renales neoplásicas. 

tareas fundamentales que se requieren del cirujano. 

(1) resección segura del tumor

(2) estadificación precisa del tumor

(3) evitar complicaciones que "eclipsarán el tumor" (rotura o biopsia innecesaria) 

(4) documentación precisa de los hallazgos quirúrgicos y detalles del procedimiento en la nota resolutiva. 

Los eventos intraoperatorios que afectan negativamente la supervivencia del paciente incluyen el derrame del tumor, la falta de biopsia de los ganglios linfáticos, la extirpación incompleta del tumor, la falta de evaluación de la extensión extrarrenal del tumor y las complicaciones quirúrgicas. 

Preocupaciones técnicas: tumores unilaterales

Ladd y Gross establecieron los principios básicos para la resección de un presunto tumor maligno del riñón, incluida la exposición abdominal amplia, la resección de la grasa y la fascia de Gerota circundantes para eliminar los sitios potenciales de diseminación linfática y el control temprano de los vasos renales.

El muestreo de ganglios linfáticos ahora se considera crucial para una estadificación precisa. 

La subestadificación de la extensión del tumor puede aumentar el riesgo de recaída de un niño, y la sobreestadificación resultará en un aumento de la intensidad de la quimioterapia o la radiación. 

Una incisión transversal transabdominal o toracoabdominal proporciona la mejor exposición y se asocia con menos complicaciones que una incisión en el flanco. 

La incisión toracoabdominal es mejor para tumores grandes, para optimizar la visualización del plano entre el tumor y el diafragma para evitar la ruptura por tracción excesiva sobre el tumor. 

Los eventos intraoperatorios que afectan negativamente la supervivencia del paciente incluyen el derrame del tumor y una estadificación inadecuada. 

Es importante el examen temprano en busca de compromiso del hígado, la vena renal o la VCI o las superficies peritoneales, así como la identificación de la ruptura preoperatoria del tumor. 

La exploración de rutina del riñón contralateral para la enfermedad bilateral se ordenó en NWTS-1 a NWTS-5. En 1995, Ritchey. Encontró que los tumores bilaterales se pasaron por alto en el 7% de los niños mediante el uso de estudios de imagen preoperatorios. Por lo tanto, para NWTS-5, se ordenó la exploración contralateral de rutina. En 2005, Ritchey y sus colegas. El tamaño de las lesiones perdidas fue de menos de 1  cm en seis pacientes y de 1 a 2 cm en tres pacientes. El manejo de las lesiones perdidas incluyó enucleación en dos casos, biopsia en seis y no cirugía en uno. Ningún paciente fue sometido a irradiación. 

El régimen de quimioterapia posoperatoria consistió en doxorrubicina, dactinomicina y vincristina en seis niños, y dactinomicina y vincristina en tres. La mediana de seguimiento fue de 9 años. 

No hubo recurrencias en ningún riñón con una lesión perdida. Los nueve pacientes estaban vivos y libres de enfermedad en el último seguimiento. Los resultados de este estudio, junto con los avances en la calidad de las imágenes, significan que no es obligatoria la exploración contralateral de rutina en presencia de una TC negativa. 

Si hay una lesión contralateral clara, entonces el niño debe ser tratado con el protocolo bilateral. Si los estudios sugieren una posible lesión contralateral en el riñón, el riñón contralateral debe explorarse formalmente antes de la nefrectomía.

Ladd y Gross destacaron la necesidad de una ligadura vascular temprana antes del desarrollo de la quimioterapia. Esto ya no se practica debido al riesgo de lesión de los vasos, en particular de la arteria mesentérica superior en tumores grandes del lado izquierdo. 

El tumor debe movilizarse abriendo el reflejo peritoneal lateral y sacando el colon y su mesenterio de la superficie anterior del riñón. 

Para tumores del lado derecho, es útil un procedimiento de Kocher. Al ligar el pedículo renal, es mejor ligar primero la arteria renal si se puede identificar con seguridad, para evitar aumentar la presión venosa dentro del tumor, lo que puede provocar la ruptura de la cápsula. 

El control vascular en la mayoría de los casos se completa mejor después de que el tumor se haya movilizado por completo. 

La vena renal debe palparse antes de la ligadura para asegurarse de que no haya extensión venosa del tumor. 

La glándula suprarrenal puede dejarse en su lugar si no está colindando con el tumor; pero, si la masa surge en el polo superior del riñón, la glándula suprarrenal debe extirparse con la neoplasia. El uréter se liga y se divide lo más bajo posible. 

El tumor y el riñón deben manejarse con cuidado durante la operación para evitar la ruptura, lo que aumentará la intensidad de la terapia y el riesgo de recurrencia local.

La evaluación patológica de los ganglios linfáticos hiliares y regionales es fundamental para estadificar con precisión a un niño con un tumor renal.  

Se debe realizar un muestreo de rutina de los ganglios linfáticos del hilio renal, las áreas pericava o paraaórtica. 

Simplemente mirar los ganglios linfáticos para determinar si son positivos es muy impreciso. 

Desafortunadamente, la falta de muestreo de los ganglios linfáticos (ya sea que se trate de un tumor unilateral o bilateral) es el principal error técnico observado en la cirugía WT . 

Los WT tienden a desplazar en lugar de invadir los vasos circundantes. 

Esta característica de WT tiene dos implicaciones. Primero, el cirujano debe estar seguro de la identidad de los vasos a ligar.

En segundo lugar, la mayoría de los órganos se pueden disecar lejos del tumor, porque la invasión real es rara. Cuando se identifica una invasión real, la resección radical en bloque (p. ej., hepatectomía parcial o colectomía) no está justificada como tratamiento primario.  

Los WT son muy quimiosensibles y la terapia adyuvante previa resultará en una menor tasa de complicaciones que una resección multiorgánica. 

 Actualmente no se recomienda la resección primaria de metástasis hepáticas antes de la terapia adyuvante.